pani Laure

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
Koło, dnia 09.09.2016
OPS.PS.678.45.2016.KL
1. Wniosek do
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w Kielcach
ul. Piotrkowska 27
25-510 Kielce
2. Wnioskodawca
Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. Leniwa 3/4
33-300 Koło
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych:
w art. 23 ust. 1 pkt 2 o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 roku, tekst jednolity (DZ. U. Z 2015
r. poz. 2135 ze zm.) oraz art. 105 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r. poz.
930 ze zm.)
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych
Dla uzyskania pomocy zgodnie z art. 37 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 930 ze zm.)
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane
rejestr osób uprawnionych do świadczeń emerytalnych
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Uwierzytelnioną kserokopię decyzji o waloryzacji emerytury od dnia 01.03.2016 Pani Laury Maj zam.
Koło 4, 33-300 Koło
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji:
Pani Laura Maj
zam. Koło 4
33-300 Koło
PESEL: 12345678910
nr dowodu: XXX123456
Otrzymują:
1. adresat
2. a/a