Próba oceny parametrów przydatnych do wyznaczenia

PRACA ORYGINALNA
Anna Dor-Wojnarowska1, Marek Rabski1, Andrzej Mariusz Fal 1, Jerzy Liebhart 1,
Bernard Panaszek1, Bolesław Samoliński 2
1
Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Panaszek
2
Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Alergologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Warszawskiego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Samoliński
Próba oceny parametrów przydatnych do wyznaczenia normy
dla nosowego szczytowego przepływu wdechowego
An attempt to estimate potentially useful parameters to evaluate
the normal range of nasal peak inspiratory flow
Abstract
Introduction: Measurement of peak nasal inspiratory flow (PNIF, peak nasal inspiratory flow) seems to be a cheap and
simple method to assess nasal patency. Unfortunately, due to the lack of reference values a single measurement does not
take any information about the degree of nasal obstruction. Therefore, the purpose of this study was to establish parameters
useful for estimating PNIF reference values.
Material and methods: 221 respondents, from Wrocław, answered a questionnaire based on ECRHS II and ISAAC. Sample
was randomized based on the personal number, stratified and representative of age and sex. Subjects were divided into
three groups on the basis of their age (6–7, 13–14 and 20–45 years). The PNIF was measured using an In-Check portable
nasal inspiratory flow meter (In-Check’s Clement-Clark). The highest of the five PNIF values was used as the measure of
PNIF for each subject in subsequent analyses (PNIF MAX). Patients with rhinitis and/or asthma were withdrawn from the
study.
Results: Repeated measurements of PNIF were performed in 221 healthy volunteers. PNIF values were higher in males
compared to women and this difference was statistically significant. There was a statistically significant correlation between height and PNIF MAX, and there was no such correlation between age and PNIF MAX. Stepwise linear regression that
included gender, height, age revealed that only sex and height were independent significant predictors of PNIF. Obtained
dependence PNIF MAX = –137.7 – 22.5 x + 1.7 y, where x is the sex (a woman, 0 — male) and the y — height. Coefficient
of determination (R2) was 0.45 which means that regression equation explains about 45% of the observed PNIF MAX
variability.
Conclusions: A correlation was found between PNIF value and sex and height of the patients, while age is irrelevant in this
regard. Difficulty of establishing standards for the PNIF parameter are probably due to anatomical differences in the
construction of the nose.
Key words: PNIF, reference values, nasal obstruction
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 320–325
Streszczenie
Wstęp: Pomiar szczytowego przepływu wdechowego przez nos (PNIF, peak nasal inspiratory flow) zyskał szerokie uznanie
wśród klinicystów z powodu prostoty jego wykonania. Niestety, ze względu na brak norm, pojedynczy pomiar nie wnosi
istotnych informacji co do stopnia drożności nosa. Z tego względu w pracy podjęto próbę oceny wskaźników przydatnych do
oszacowania norm dla tego parametru.
Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Dor-Wojnarowska, Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM, ul. Traugutta 57–59, 50–417 Wrocław,
tel.: 71 733 24 27, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 18.11.2010 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867–7077
320
www.pneumonologia.viamedica.pl
Anna Dor-Wojnarowska i wsp., Próba oceny parametrów przydatnych do wyznaczenia normy dla PNIF
Materiał i metody: Badanie zostało przeprowadzone w ramach badania epidemiologicznego „Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce” (ECAP). Do badania dobierano w sposób losowy osoby w wieku 6–7, 13–14 oraz 20–45 lat mieszkające
we Wrocławiu. Przeprowadzano wywiad i wykonywano pomiar PNIF (In-Check firmy Clement-Clark). Z analizy wykluczono
osoby ze stwierdzonym nieżytem nosa i/lub astmą. Do analizy wykorzystywano największą wartość z 5 wykonanych
pomiarów (PNIF MAX).
Wyniki: Do badania zakwalifikowano 221 zdrowych osób. W grupie kobiet PNIF MAX różniła się istotnie statystycznie od
wartości tego parametru w grupie mężczyzn. Zanotowano statystycznie istotną korelację między wzrostem badanych a PNIF
MAX, natomiast nie obserwowano takiej zależności między PNIF MAX a wiekiem badanych. Z tego względu w poszukiwaniu
normy dla parametru PNIF analizowano równanie regresji z uwzględnieniem płci oraz wzrostu. Uzyskano zależność PNIF
MAX= –137,7 – 22,5 x + 1,7 y, gdzie x oznacza płeć (1 kobieta, 0 — mężczyzna), a y — wzrost badanych. Współczynnik
determinacji (R2) tak określonej zależności wynosi 0,45, co oznacza, że równanie regresji wyjaśnia około 45% obserwowanej
zmienności PNIF MAX.
Wnioski: Stwierdzono zależność wartości PNIF od płci i wzrostu badanych chorych, podczas gdy wiek jest w tym względzie
nieistotny. Trudności w ustaleniu norm dla parametru PNIF wynikają prawdopodobnie z różnic anatomicznych w budowie nosa.
Słowa kluczowe: PNIF, wartości należne, obturacja nosa
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 320–325
Wstęp
Obturacja przewodów nosowych jest jednym
z częstych symptomów nieżytu nosa. Stopień nasilenia obturacji jest trudny do oceny w badaniu
przedmiotowym. Z tego powodu wykorzystywane
są obiektywne metody pomiaru, jak na przykład
rynomanometria. Ze względu na specjalistyczny
sprzęt konieczny do wykonania tego badania oraz
trudności z interpretacją samego wyniku nie jest
ono powszechnie stosowane.
Natomiast szerokie uznanie wśród klinicystów
zyskał pomiar szczytowego przepływu wdechowego przez nos (PNIF, peak nasal inspiratory flow) ze
względu na jego prostotę oraz nieskomplikowany,
przenośny aparat do jego wykonania. Parametr ten
jest najprostszym wskaźnikiem drożności nosa, który może być także oceniany w warunkach domowych. Niestety, ze względu na brak norm pojedynczy pomiar nie wnosi istotnych informacji co do
oceny drożności nosa. Nie umniejsza to faktu powszechnego obecnie zastosowania wielokrotnych pomiarów tego parametru w badaniach prowokacyjnych
bądź w ocenie efektu terapeutycznego leków [1–6].
Z tego względu w pracy podjęto próbę oceny
niektórych parametrów potencjalnie przydatnych
do oszacowania norm dla PNIF.
U każdej badanej osoby przeprowadzano wywiad, pomiar PNIF, rynoskopię przednią. Z analizy
wykluczono osoby ze stwierdzonym nieżytem nosa
i/lub astmą. Pomiar PNIF wykonywano za pomocą
aparatu In-Check firmy Clement-Clark. Każdy badany 5-krotnie wykonywał pomiar po uprzednim poinstruowaniu i pod kontrolą lekarza. Do analizy
wykorzystywano największą wartość tego parametru.
Wyniki opracowano za pomocą programu Statistica 9. Normalność rozkładu sprawdzano za pomocą testu W Shapiro-Wilka. Ze względu na brak
rozkładu normalnego badanych parametrów do
porównań wykorzystywano testy nieparametryczne. Do opisu parametrów zastosowano medianę
oraz najniższą i najwyższą wartość parametru (Me,
Min–Max). Porównanie 2 niezależnych prób przeprowadzano za pomocą testu U KołmogorowaSmirnowa, a dla próbek zależnych zastosowano
test kolejności par Wilcoxona. Dla porównania
3 grup chorych wykorzystywano odpowiednio test
ANOVA rang Kruskala-Wallisa lub test ANOVA
Friedmana. W celu określenia norm wykorzystano równania regresji.
Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji
Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Głównego Inspektora Ochrony Danych
Osobowych. Badani wyrażali pisemną zgodę na
przeprowadzenie badań.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono w ramach badania
epidemiologicznego „Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce” (ECAP). Do badania dobierano w sposób losowy dzieci w wieku 6–7 i 13–14
lat oraz osoby dorosłe w wieku 20–45 lat mieszkające we Wrocławiu. Do losowania próbki wykorzystano numer PESEL.
Wyniki
Badanie ukończyły 333 osoby, w tym 174
(52%) kobiety. Spośród nich 91 osób podawało
w wywiadzie objawy świadczące o możliwości
występowania nieżytu nosa lub astmy oskrzelowej. Osoby te zostały wykluczone z dalszej części badania. W tabeli 1 przedstawiono charak-
www.pneumonologia.viamedica.pl
321
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 320–325
Tabela 1. Charakterystyka badanych chorych z uwzględnieniem grup wiekowych i płci
Table 1. Characteristics of the patients according to age and sex
Badany parametr
The test parameter
Mediana
Median
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
14
163
110
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
7
128
70
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
14
165
130
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
29
168
132
Badany parametr
The test parameter
Mediana
Median
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
14
162
105
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
7
125
60
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
14
164
100
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
31
165,5
180
Badany parametr
The test parameter
Mediana
Median
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
13
163
110
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
7
127
70
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
14
172
120
Wiek (lata)/Age (y)
Wzrost/Height [cm]
PNIF MAX [l/min]
30
177
150
Minimum
Minimum
Maksimum
Maximum
Całość/Total (n = 221)
6
54
108
191
40
320
Dzieci 6 lat/Children 6 years (n = 73)
6
8
108
140
40
170
Dzieci 13 lat/Children 13 years (n = 82)
11
15
145
191
50
290
Dorośli 20 lat/Adults 20 years (n = 66)
20
54
154
190
40
320
Kobiety/Female (n = 108)
Minimum
Minimum
Maksimum
Maximum
Całość/Total (n = 108)
6
54
108
180
40
220
Dzieci 6 lat/Children 6 years (n = 41)
6
8
108
140
40
90
Dzieci 13 lat/Children 13 years (n = 38)
13
15
150
175
40
160
Dorośli 20 lat/Adults 20 years (n = 29)
20
54
125
189
40
220
Mężczyźni /Male (n = 113)
Minimum
Minimum
Maksimum
Maximum
Całość/Total (n = 113)
6
44
110
191
40
320
Dzieci 6 lat/Children 6 years (n = 32)
6
8
111
140
40
170
Dzieci 13 lat/Children 13 years (n = 44)
13
15
147
191
60
290
Dorośli 20 lat/Adults 20 years (n = 37)
20
44
156
190
80
320
Średnia ± SD
Mean ± SD
17,5 ± 11,2
154,7 ± 20,7
121,6 ± 58,5
6,6 ± 0,6
125,9 ± 7,1
75,0 ± 23,6
13,6 ± 0,7
165,0 ± 8,4
134,2 ± 53,4
30,7 ± 8,1
169,3 ± 8,4
151,1 ± 59,4
Średnia ± SD
Mean ± SD
19,5 ± 11,5
155,4 ± 17,4
109,4 ± 42,6
6,48 ± 0,57
125,37 ± 7,5
59,4,0 ± 14,6
13,6 ± 0,6
162,9 ± 6,7
120,3 ± 31,9
31,5 ± 7,9
165,2 ± 8,6
140,1 ± 38,1
Średnia ± SD
Mean ± SD
15,2 ± 10,1
155,0 ± 24,1
131,1 ± 66,8
6,74 ± 0,65
125,6 ± 7,1
75,0 ± 23,6
13,59 ± 0,6
169,0 ± 10,0
141,2 ± 65,5
30,7 ± 8,1
169,3 ± 8,4
166,6 ± 57,4
PNIF MAX (maximum peak nasal inspiratory flow] — wartość maksymalna szczytowego przepływu wdechowego przez nos; SD (standard deviation] — odchylenie standardowe
322
www.pneumonologia.viamedica.pl
Anna Dor-Wojnarowska i wsp., Próba oceny parametrów przydatnych do wyznaczenia normy dla PNIF
Rycina 1. Histogramy wartości maksymalnej szczytowego przepływu wdechowego przez nos — cała badana populacja oraz podziały na grupy
Figure 1. Histograms of maximum peak nasal inspiratory flow — total sample and groups
terystykę pozostałych w badaniu (221) zdrowych
osób. Uczestnicy badania zostali podzieleni na
3 grupy wiekowe — dzieci młodszych, starszych i dorosłych. Do pierwszej grupy zaliczono wszystkie
dzieci w przedziale wiekowym 6–8 lat, do drugiej
grupy młodzież z przedziału 13–14 lat, a wszystkich
dorosłych w wieku 20–45 lat do grupy trzeciej.
Osoby biorące udział w badaniu wykonywały
pomiar PNIF po raz pierwszy. Wszyscy badani wykonali manewr 5-krotnie. Do dalszej analizy wykorzystywano maksymalną wartość osiągniętą przez
badanych. Na rycinie 1 przedstawiono histogramy
wartości maksymalnej PNIF (PNIF MAX) osiągniętej przez poszczególne grupy badanych osób.
W grupie kobiet PNIF MAX różniła się statystycznie istotnie od wartości tego parametru w grupie mężczyzn. Zanotowano statystycznie istotną
korelację między wzrostem badanych a PNIF MAX,
natomiast nie obserwowano takiej zależności między PNIF MAX a wiekiem badanych. Z tego względu w poszukiwaniu normy dla parametru PNIF
analizowano równanie regresji z uwzględnieniem
płci oraz wzrostu. Na rycinie 2 przedstawiono
wykresy rozrzutu wartości PNIF MAX w zależności od wzrostu w grupie kobiet i mężczyzn.
Uzyskano zależność PNIF MAX= –137,7
– 22,5 x + 1,7 y, gdzie x oznacza płeć (1 — kobieta, 0 — mężczyzna), a y — wzrost badanych.
Współczynnik determinacji (R2) tak określonej zależności wynosi 0,45, co oznacza, że równanie regresji wyjaśnia około 45% obserwowanej zmienności PNIF MAX.
Omówienie
Pomiar PNIF znalazł szerokie zastosowanie
w praktyce klinicznej do oceny stopnia drożności nosa, pomimo wielu problemów, jakie napotyka interpretacja wyniku. Wątpliwość budzi powtarzalność pomiaru, korelacja wyniku z nasileniem objawów stwierdzanych przez pacjenta
oraz — co najważniejsze — nie zostały określone normy dla tego parametru. W 2006 roku nie
powiodła się próba ustalenia norm na podstawie
badania 170 zdrowych osób. Powodem była
stwierdzona duża zmienność tego parametru
pomiędzy badanymi [7].
Podobne wyniki uzyskano również w niniejszej pracy. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę między kobietami i mężczyznami, a także zależność parametru PNIF od wzrostu i brak takiej
zależności od wieku. Jednakże równanie regresji
z tymi zmiennymi opisuje jedynie 45% uzyskanych
wartości. Może wiązać się to z zależnością PNIF
od innych parametrów, jak chociażby spirometrycznych. Taką korelację stwierdzono w pracy
www.pneumonologia.viamedica.pl
323
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 320–325
Rycina 2. Wykresy rozrzutu szczytowego przepływu wdechowego przez nos w zależności od wzrostu w grupie kobiet i mężczyzn; PNIF (peak
nasal inspiratory flow) — szczytowy przepływ wdechowy przez nos
Figure 2. Scatterplots of peak nasal inspiratory flow depending on the height in women and men
opublikowanej w 2005 roku [1]. Wykazano zależność między wartością PNIF a natężoną pojemnością życiową (FVC, forced vital capacity) i natężoną
objętością wydechową w czasie 1 sekundy (FEV1,
forced expiratory volume in one second). Zależność
ta jest jednak słaba i odpowiada za niewielką część
zmienności parametru PNIF (15%).
Wydaje się, że w zmienności PNIF istotną rolę
mogą odgrywać różnice anatomiczne w budowie
nosa, na co może wskazywać również bardzo duża
rozpiętość wartości PNIF w grupie dorosłych (40–
–320 ml/s) W takim przypadku ustalenie konkretnych norm dla tego parametru byłoby niemożliwe.
Nie umniejsza to faktu użyteczności tego pomiaru
324
w ocenie obturacji nosa określonej osoby po ustaleniu najlepszego indywidualnego wyniku, tak
zwanej „najlepszej wartości osobniczej” (personal
best). Najczęściej w praktyce wykorzystuje się
zmianę PNIF do potwierdzenia narastającej obturacji w badaniach prowokacyjnych.
Wnioski
1.
2.
Stwierdzono zależność PNIF od płci i wzrostu badanych chorych, podczas gdy wiek jest
w tym względzie nieistotny.
Trudności w ustaleniu norm dla parametru
PNIF wynikają prawdopodobnie z różnic ana-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Anna Dor-Wojnarowska i wsp., Próba oceny parametrów przydatnych do wyznaczenia normy dla PNIF
3.
tomicznych w budowie nosa. Z tego względu
nie wydaje się, aby normy wyznaczone w badaniach populacyjnych przy uwzględnieniu
płci i wzrostu mogły się charakteryzować zadowalającą dokładnością.
Wartość PNIF może być wartościowym wskaźnikiem używanym do obiektywizacji oceny
przebiegu zapalenia błony śluzowej nosa, ale
tylko po wyznaczeniu tak zwanej „najlepszej
wartości osobniczej” (personal best).
2.
3.
4.
5.
6.
Piśmiennictwo
1.
Starling-Schwanz R., Peake H.L., Salome C.M. i wsp. Repeatability of peak nasal inspiratory flow measurements and utility
for assessing the severity of rhinitis. Allergy 2005; 60: 795–800.
7.
Bermuller Ch., Kirsche H., Rettinger G., Riechelmann H. Diagnostic accuracy of peak nasal inspiratory flow and rhinomanometry in functional rhinosurgery. The Laryngoscope 2008;
118: 605–610.
Vaidyanathan S., Nair A., Barnes L., Meldrum K., Lipworth B.J.
Effect of levocetirizine on nasal provocation testing with adenosine monophosphate compared with allergen challenge in
allergic rhinitis. Clin. Exp. Allergy 2009; 39: 409–416.
Bartkowiak-Emeryk M., Wolak-Sobiczewska L., Emeryk A., Rolinski J. Dendritic cells in the nasal epithelium of patients with
allergic rhinitis: effect of treatment with levocetirizine. Int. Rev.
Allergol. Clin. Immunol. 2008; 14: 63–71.
Samoliński B., Rapiejko P., Krzych-Fałta E. i wsp. Standardy
wykonywania donosowych prób prowokacyjnych. Post. Dermatol. Alergol. 2010; XXVII: 149–161.
Oldenbeuving N.B., KleinJan A., Mulder P.G. i wsp. Evaluation
of an intranasal house dust mite provocation model as a tool in
clinical research. Allergy 2005; 60: 751–759.
Ottaviano G., Scadding G.K., Coles S., Lund V.J. Peak nasal
inspiratory flow; normal range in adult population. Rhinology
2006; 44: 32–35.
www.pneumonologia.viamedica.pl
325