Rynolit w dolnym przewodzie nosowym – opis przypadku

Rutkowska M, Hnitecka
S, Nelke
Rynolit w dolnym przewodzie nosowym – opis przypadku
Otorynolaryngologia
2016,
15(2):K.107-109
107
Rynolit w dolnym przewodzie nosowym – opis
przypadku
Rhinolith in the inferior nasal meatus – case study
Monika Rutkowska 1/, Sylwia Hnitecka 2/, Kamil Nelke 1,2,3/
Kliniczny Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we
Wrocławiu
2/
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny we
Wrocławiu
3/
Klinka Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
1/
Rynolit, zwany również kamieniem nosowym, jest wapiennym
złogiem powstającym z odkładania się soli na wewnątrznosowych, zalegających, endogennych lub egzogennych ciałach
obcych, który może rosnąć nawet ponad 15 lat. Jest to rzadkie
schorzenie, szacowane na około 1:10 000 pacjentów laryngologicznych. Rocznie stwierdza się jeden nowy przypadek. Jest
on zwykle bezobjawowy, lecz w niektórych przypadkach może
być przyczyną objawów ze strony jamy nosowej i zatok przynosowych, takich jak ropna, cuchnąca wydzielina z nosa i niedrożność nosa. Rynolit jest szarą, twardą masą, uwidacznianą
radiologicznie (TK, RTG zatok, zdjęcie pantomograficzne) jako
zacienienie. Kamienie nosowe są zazwyczaj usuwane podczas
zabiegu endoskopowego, lecz te o większych wymiarach powinny być uprzednio rozkawałkowane. W artykule prezentujemy
przypadek pacjenta z guzowatą masą w obrębie prawej części
jamy nosowej, powodującą utrzymującą się surowiczą wydzielinę
z nosa, obrzęk okolicy policzkowej i asymetrię twarzy. Operacja
została przeprowadzona z obustronnego wewnątrzustnego dojścia z wynicowaniem powłok twarzy, a badanie histopatologiczne
usuniętych zmian ujawniło wysoce zmineralizowaną strukturę
z grzybnią i fragmentami zarodników grzybów.
Słowa kluczowe: rynolit, kamień nosowy, wewnątrznosowe
ciało obce, niedrożność nosa
Rhinolith, also called a nasal stone, is a calcareous concrescent
structure arising from the deposition of salts on an intranasal
residual endogenous or exogenous foreign body, which can
grow for even over 15 years. This is a rare condition, estimated
at around 1:10 000 laryngological patients. About one new
case is found annually. It is usually asymptomatic, however in
some cases it might cause many sinonasal symptoms such as
smelly, purulent rhinorrhea and nasal obstruction. Rhinolith
is a grey, hard mass radiographically visible as an opacity (CT,
plain sinuses X- ray, panoramic radiography). Nasal stones are
usually removed during endoscopic surgery, however, the larger
ones should be previously fragmented. In this article we are
presenting a case of patient with a tumor-like mass in the right
part of the nasal cavity causing lasting serous nasal discharge,
swelling of the malar region, and facial asymmetry. Surgery was
performed from bilateral intraoral midfacial degloving approach
and the histopathology examination of removed lesion revealed
highly mineralized structure with the mycelium and parts of
fungal spores.
Key words: rhinolith, nasal stone, intranasal foreign body,
nasal obstruction
© Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 107-109
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Sylwia Hnitecka
Klinka Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny
we Wrocławiu
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
tel/fax 71 7343600, fax 71 7343609
e-mail: [email protected]
WSTĘP
Rynolit, który zwany jest również kamieniem
nosowym, jest wapiennym złogiem pojawiającym
się wskutek odkładania się soli, takich jak wapń, żelazo, fosforan magnezu czy węglany na powierzchni
wewnątrznosowo zalegającego ciała obcego. Ciało
obce może być pochodzenia egzogennego i endogennego. Endogenne mogą być fragmentem luźnych
części ludzkiego ciała: kawałek kości (w następstwie
urazu), śluzu, skrzepu, przemieszczonego zęba,
Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 107-109
108
martwicy, a egzogenne takie jak: guziki, nasiona,
papierowe kulki lub inne [1,2].
Większość egzogennych ciał obcych dostaje
się do jamy nosowej poprzez nozdrza przednie,
jednakże niektóre z nich mogą przedostać się tam
także w trakcie wymiotowania, czy też kaszlu [3].
W przypadku, gdy współistnieje infekcja bakteryjna
lub grzybicza, pojawiają się problemy diagnostyczne.
Jeśli rynolit rośnie ponad 15 lat [3], zwykle składa się z różnej ilości fosforanu wapnia – Ca3(PO4)2,
ale także może zawierać apatyty mineralne, węglany,
syderyt – Fe2CO3 lub ferrihydryt [4].
Celem tej pracy było przedstawienie guzowatej
masy w prawej części jamy nosowej, której występowanie i objawy sprawiały trudności diagnostyczne,
jednak ostatecznie na podstawie oceny klinicznej
i zabiegu, stwierdzono obecność rzadkiej struktury
wewnątrznosowej – rynolita.
rodników. Pooperacyjnie wdrożono farmakoterapię
przeciwgrzybiczą przez trzy tygodnie (ketokonazol).
Ryc.1. Zdjęcie pantomograficzne z widocznym zacienieniem w prawej okolicy nosowo- szczękowej
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka lat 35, z zawodu nauczycielka, zgłosiła
się do poradni chirurgii szczękowo-twarzowej z powodu utrzymującej się wydzieliny nosowej i obrzęku
okolicy policzkowej przez 6 miesięcy. Z wywiadu nie
lecząca się na żadne przewlekłe schorzenia. Główny
problem wynikał z powiększającego się obrzęku
i asymetrii twarzy, będących skutkiem lokalizacji
guzowatej masy. Dodatkowo obecne było rozdęcie
kości od strony podniebiennej i wyczuwalne zniszczenie blaszki podniebiennej po stronie prawej.
Błona śluzowa nad zmianą pozostała nie zmieniona.
Poprzednie badania lekarskie wykazały kilkuletnie
epizody zmniejszonej zdolności oddychania przez
nos. Zdjęcie pantomograficzne i tomografia komputerowa (TK) ujawniły mocno wysyconą cylindryczną
masę w dolnym przewodzie nosowym (wymiary:
5 cm x 3 cm) (ryc. 1, 2). Spowodowało to rozdęcie
przedniej ściany zatoki szczękowej i bocznej ściany
jamy nosowej, jak również zniszczenie podniebienia
twardego. Badania kliniczne wykazały asymetrię
twarzy wskutek rozdęcia przedniej ściany zatoki
szczękowej oraz podniebienia twardego po tej samej
stronie. Ze względu na brak ewidentnego naciekania tkanek miękkich i twardych oraz brak odczynu
miejscowego podjęto decyzję o pobraniu wycinka
do badania histopatologicznego. Operację przeprowadzono z dojścia obustronnego wewnątrzustnego
z wynicowaniem powłok twarzy w celu zminimalizowania oszpecenia twarzy i umożliwienia usunięcia guza w jednym kawałku pod kontrolą wzroku.
Po przeprowadzeniu badania histopatologicznego usunięta zmiana okazała się być wysoce zmineralizowaną strukturą z grzybnią i fragmentami za-
Ryc. 2. Czołowa projekcja LDCT guzowatej masy z prawie całkowitą niedrożnością prawej części jamy nosowej
OMÓWIENIE
Kamień nosowy został pierwszy raz opisany
w 1654 roku przez Bartholina [2]. Nazwa „rynolit”
pojawiła się w światowej literaturze w 1845 roku
w opisie inkrustowanego wewnątrznosowego ciała
obcego. [4]. Kamienie nosowe mogą pojawić się we
wszystkich grupach wiekowych, zwykle u młodych
dorosłych, z lekką przewagą wśród kobiet [2,3].
Zwykle zlokalizowany jest w połowie długości dolnego przewodu nosowego. W większości przypadków ma to związek ze zwężeniem w tym miejscu [2].
Objawy
Rynolity mogą być asymptomatyczne nawet
przez ponad 80 lat, jednak czasem mogą powodować poważne problemy, takie jak [1-5]:
• Jednostronna wydzielina z nosa (często z krwią),
• Jednostronna niedrożność nosa,
• Cuchnąca, ropna wydzielina,
• Obrzęk,
• Zapalenie zatok,
• Ból głowy,
Rutkowska M, Hnitecka S, Nelke K. Rynolit w dolnym przewodzie nosowym – opis przypadku
• Krwawienie z nosa,
• Anosmia,
• Epiphora – rzadko,
• Perforacja podniebienia, przyśrodkowej ściany
zatoki szczękowej lub przegrody nosowej,
• Ból nosa.
Wspomniane symptomy skorelowane są z wielkością kamienia. Małe są zwykle bezobjawowe,
podczas gdy duże mogą sprawiać poważne problemy
[4]. Najczęstsze objawy to jednostronna ropna wydzielina z niedrożnością nosa po tej samej stronie
[6].
Diagnostyka i różnicowanie
Zazwyczaj są one wykrywane podczas rutynowego badania laryngologicznego lub ze względu
na obecność niektórych objawów ze strony jamy
nosowej, zatok, takich jak jednostronna wydzielina
z nosa, niedrożność nosa, zwłaszcza długotrwała
oraz u pacjentów z nawracającymi epizodami krwawienia z nosa [2,4]. Rzadko podejrzenie o obecność
kamienia nosowego występuje w związku z obecnością obcego ciała wewnątrznosowego w wywiadzie
[1]. Diagnostyka różnicowa obejmuje wiele innych
schorzeń, takich jak [1,3,4-7]:
•Nowotwory,
•Torbiele,
•Anomalie naczyniowe,
•Zęby zatrzymane,
•Ektopowe ogniska zwapnienia w wyniku mocznicy lub innego zaburzenia równowagi mineralnej,
•Zwapnienia wewnątrznosowej grzybiczej masy
– mycetoma,
•Zwapniałe polipy nosa,
•Kostniejący włókniak,
109
•Zębiak,
•Kostniak, kostniakomięsak,
•Chrzęstniak, chrzęstniakomięsak,
•Wapniejący naczyniakowłókniak,
•Zwapnienia kiłowe lub gruźlicze,
•Alergiczny nieżyt nosa,
•Przerost kości małżowin,
•Duży gruczolak,
•Sarkoidoza,
•Skrzywienie przegrody nosowej,
•Nadużywanie aerozoli donosowych – leków na katar.
Badanie kliniczne i radiologiczne
Badanie pacjenta z objawami ze strony nosa
powinno obejmować rynoskopię przednią i tylną,
a tam gdzie zachodzi potrzeba rozszerzenia badania
na badanie endoskopowe jamy nosa, gardła i krtani.
Tomografia komputerowa (TK) zatok przynosowych
pomaga określić rozmiar, kształt i położenie kamienia nosowego. Pomocnym okazuje się również
zdjęcie pantomograficzne i RTG zatok [6,8]. Jednakże konieczne jest potwierdzenie bezpośrednią
wizualizacją endoskopową [9]. Makroskopowo jest
to szara, twarda masa, widoczna radiologicznie jako
jednorodne lub niejednorodne zacienienie [3].
Leczenie
Kamienie o małej wielkości mogą być usunięte wewnątrznosowo za pomocą mikroskopu lub
endoskopu, podczas gdy większe z nich powinny
być uprzednio rozbite wewnątrz jamy nosowej [4].
W niewielkiej ilości przypadków stosowany jest
dostęp Caldwell-Luca, zwłaszcza, gdy kamień nosowy dochodzi do zatoki. Boczna rynotomia może
być konieczna, gdy kamień jest zbyt duży [10].
Piśmiennictwo
1. Aziz Y, Chauhan J, Hasan SA, Hashmi SF. Staghorn
rhinolith in nasopharynx: an unusual case. Indian J
Otolaryngol Head Neck Surg 2008, 60(1): 91-3.
2. Yaroko AA, Mohamad I, Hashim HZ. Rhinolith: An
important cause of foul-smelling nasal discharge. Malays
Fam Physician 2014, 9(1): 30-2.
3. Shilston J, Foo S H, Oko M. Rhinolith in the fossa of
Rosenmüller – a hidden stone. BMJ Case Rep 2011, 2011:
bcr0920103352.
4. Brehmer D, Riemann R. The Rhinolith – A Possible
Differential Diagnosis of a Unilateral Nasal Obstruction.
Case Rep Med 2010, 2010: 845671.
5. Mohamad I, Arul Arumugam P. Masked rhinolith: The
significance of unilateral symptom. Malays Fam Physician
2013, 8(1): 42-4.
6. Aljfout Q, Saraireh M, Maita A. Rhinolith misdiagnosed
as allergic rhinitis: case report. Electron Physician 2016,
8(2): 1880-3.
7. Vedasalam S, Sipaul F, Hill A, Porter G. Nasendoscopy
for unusual nasal symptoms. BMJ Case Rep 2010, 2010:
bcr0420102911.
8. Chatziavramidis A, Kondylidou-Sidira A, Stefanidis A,
Soldatou S. Longstanding rhinolith leading to anatomical
alterations of the ipsilateral inferior nasal meatus and
turbinate. BMJ Case Rep 2010, 2010: bcr0720103155.
9. Irfan M, Hasme Zam H, Mohd Khairi MD. Unilateral foul
smelly nasal discharge in an adult. Malays Fam Physician
2012, 7(1): 28-30.
10. Singh AK, Gujar M, Shiral S, Raizada SM. Rhinolith: An
unusual presentation. Indian J Otolaryngol Head Neck
Surg 2004, 56(4): 297-8.
Ten utwór jest dostępny w modelu open access na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa – Użycie niekomercyjne 3.0 Polska –
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/pl
/ This work is available in Open Access model and licensed under a Creative Commons Attribution – NonCommercial 3.0 Poland License