Kliniczna ocena zaburzen ruchowych galek ocznych w stwardnieniu

126
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Kliniczna ocena zaburzeń ruchowych gałek ocznych
w stwardnieniu rozsianym
Clinical ocular-motor disturbances in Multiple Sclerosis
Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Maciej Gryczyński, Katarzyna Starska,
Wioletta Pietruszewska, Marcin Durko, Marek Łukomski
Otolaryngol Pol 2009;
63 (2): 126-130
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
04.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
26.01.2009
I Katedra Otolaryngologii
UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab.
med. T. Durko
Praca finansowana
z funduszy pracy własnej
UM w Łodzi 502-12-540.
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
według kolejności
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Magdalena JózefowiczKorczyńska
adres pocztowy:
I Katedra Otolaryngologii
UM w Łodzi
90-152 Łódź
ul. Kopcińskiego 22
tel./fax +48 42 678 52 85
e-mail korcz@csk.
am.lodz.pl
SUMMARY
Otoneurologic bedside examination with testing eye movements gives valuable information about static and dynamic
properties of balance system and may give topodiagnostyc information about the side of lesion in patients with vertigo,
dizziness and disequilibrium.
The aim of the study: was to present the scheme of otoneurological bedside examination and usefulness of ocular
motor disturbances index in evaluation of Multiple Sclerosis patients status.
Material and methods: Sixty patients with diagnosis of MS, seen in outpatient neurology clinic, Medical University
of Lodz, from 2002 to 2004, were enrolled into the study. Patient’s history of vertigo, dizziness, hearing loss and vision disturbances were evaluated. The clinical bedside ocularmotor examination was performed in all patients. It was
composed of seven tests on the basis on which we introduce ocular motor disturbances index - IRZ.
Results: The most frequent abnormalities were found in clinical saccadic test in 30% and smooth pursuit in 22%.
MS patients who had in clinical eye movements examination IRZ bigger than 3 point formed the abnormal clinical
examination group’ (ACE) – 31,7%. In u 68,3% the index was less than normal clinical examination group’ (NCE). The
longer duration of the disease was observed in ACE group. Comparisons of functional neurological score EDSS and for
cerebellar and brainstem subscale were significantly greater in ACE group.
Conclusion: Otoneurological bedside examinations with dynamic tests and introducing quantitative the ocular motor
disturbances index is a valuable method of evaluation of visual-ocularmotor refl ex and may be used in monitoring MS
course of disease.
Hasła indeksowe: zaburzenia ruchomości gałek ocznych, badanie otoneurologiczne, stwardnienie rozsiane.
Key words: ocular-motor disturbances, bedside examination, Multiple Sclerosis
Z klinicznego punktu widzenia badanie czynności
ruchowej gałek ocznych stanowi istotny element odzwierciedlający stan sprawności układów odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowej równowagi statycznej
i dynamicznej. Dostarcza ono istotnych informacji o
umiejscowieniu procesu chorobowego w diagnozowaniu pacjentów z zawrotami głowy, zaburzeniami
równowagi i orientacji przestrzennej, oczopląsem oraz
szumami usznymi [1–5]. Badania kliniczne zaburzeń
gałkoruchowych i ich porównanie z badaniami patomorfologicznymi lub obrazowymi wykazały, że poprzez
określone uwarunkowania anatomiczne możliwa jest
topodiagnostyka uszkodzeń [1, 3, 5–11]. Interakcje
wzrokowo-okoruchowe są wyzwaniem poznawczym,
ze względu na złożony szlak od receptora, jakim jest
siatkówka oka poprzez ośrodkowy układ nerwowy,
w którym sieci neuronalne koordynują i optymalizują
ruchy gałek ocznych do określonych zadań wzrokowych. Dla neurobiologów i fizjologów określenie sposobów wyzwalania i sterowania ruchami gałek ocznych
pozwoliło na stworzenie modelu badań nad integracją
czuciowo-ruchową oraz korową kontrolą ruchu [9,
12, 13].
W stwardnieniu rozsianym (SM) występują wszystkie znane rodzaje zaburzeń ruchów gałek ocznych,
w badaniach Barnesa i wsp. [1] dotyczyło to ponad
3/4 pacjentów. Częstość, intensywność i rodzaj zaburzeń wiążą się przede wszystkim z wieloogniskowością
objawów neurologicznych, wywołanych rozsianymi
zmianami demielinizacyjnymi w ośrodkowym układzie
nerwowym OUN [14–20].
Celem pracy było przedstawienie schematu i określenie przydatności klinicznego badania otoneurologicznego oraz zastosowanie ilościowej oceny zaburzeń
ruchowych gałek ocznych w SM.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono u 60 pacjentów z rozpoznanym SM, leczonych w Poradni Neurologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 oraz konsultowanych w Klinice Otolaryngologicznej UM w Łodzi
w latach 2001–2004. W badanej grupie było 31 kobiet
i 29 mężczyzn w wieku od 18 lat do 58 lat, średnia
wieku 38,0 ± 10 lat. Czteroletni okres oceny pacjentów związany był z doborem pacjentów do grupy oraz
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
127
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
często przedłużającym się procesem diagnostycznym
SM i jego potwierdzeniem w badaniach zarówno klinicznych, jak i obrazowych. U wszystkich pacjentów
oceniano stopień niesprawności neurologicznej w skali
EDSS opracowanej przez Kurtzkego (Expanded Disability Status Scale) [19,21]. Badanie otoneurologiczne
obejmowało wywiad ze szczególnym uwzględnieniem
zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, dolegliwości ze
strony narządu wzroku oraz kliniczną ocenę ruchomości gałek ocznych według schematu składającego
się z oceny:
1. Obecność oczopląsu w pozycji pierwotnej podczas
obserwacji bezpośredniej i w okularach Frenzla przez
20-30 s. Oczopląs kwalifikowano jako obecny, jeżeli
w ciągu 10 sekund stwierdzono 7 lub więcej wychyleń
gałek ocznych.
– Stabilność fiksacji wzrokowej podczas obserwacji
bezpośredniej, przy patrzeniu na wprost lub np. po
zmianie kierunku spojrzenia przez okres 20–30 s, gdy
pacjent fiksował wzrok na nieruchomym celu.
– Symetrii ustawienia osi gałek ocznych wykonując test zasłaniania oka w celu wykrycia heterotrofii,
tj. niesymetrycznego ustawienia osi gałek ocznych.
Zasłaniano jedno oko i obserwowano ruch oka niezasłoniętego. Jeżeli przy fiksacji następował ruch oka
w kierunku donosowym lub doskroniowym, świadczyło
to o heterotropii.
2. Ruchomość gałek ocznych w głównych kierunkach ruchu, tj. w pozycji pierwotnej, pozycjach bocznych, do góry i do dołu oraz w czterech pozycjach
skośnych w celu:
– wykrycia oczopląsu kierunkowo-spojrzeniowego
podczas odśrodkowego zwrotu gałek ocznych w bok
(około 30°), do góry i ku dołowi. Dla różnicowania
oczopląsu kierunkowo-spojrzeniowego z fizjologicznym
oczopląsem ze skrajnego spojrzenia, oczy obserwowano
przez 20–30s,
– stwierdzenia zaburzeń czynności mięśni zewnętrznych gałek ocznych i ewentualnego dwojenia
obrazów.
3. Zakresu pola widzenia osobno dla każdego oka.
Pacjent zakrywał jedno oko i patrzył na nos badającego,
nie ruszając głową i gałką oczną. Następnie badający
przesuwał rękę z obwodu pola widzenia kolejno od
strony nosa, skroni, góry i dołu ku części centralnej.
Badany zgłaszał moment spostrzeżenia zbliżającej
się ręki.
4. Badano szybkie sakkadowe ruchy gałek ocznych
pomiędzy dwoma stabilnymi punktami (dwa ciemne
pręty o średnicy 0,5 cm). Pacjent stał naprzeciwko
badającego, który trzymał w rękach w odległości 50
cm od badanego, na wysokości jego oczu dwa pręty.
Znajdowały się one do boków od pozycji pierwotnej
o około 30° w lewo i prawo (odległość między rękami
badającego – 50 cm). Pacjent na komendę zmieniał
kierunek spojrzenia, fiksując wzrok raz na jednym
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
Tabela I. Nieprawidłowości stwierdzone w klinicznym badaniu ruchomości gałek ocznych u pacjentów z SM
Oceniany test
Rodzaj zaburzeń N= 60
N
%
oczopląs samoistny
2
3,3
oczopląs ku górze
lub ku dołowi
8
13,3
zaburzona
4
6,7
wahadłowy
2
3,3
drgania podczas fiksacji
4
6,7
samoistny
6
10,0
heterotropia
10
16,7
objawy INO
9
15,0
inne
1
1,7
Oczopląs
kierunkowo-spojrzeniowy
jednostronny
8
13,3
obustronny
8
13,3
Pole widzenia
ograniczone
1
1,7
Kliniczny test sakkadowy
nieprawidłowo wykonany
18
30,0
Kliniczny test śledzenia
nieprawidłowo wykonany
13
21,7
Wergencja
nieprawidłowa
4
6,7
Przechylenie głowy
obecne
2
3,3
Obserwacja gałek ocznych
w pozycji pierwotnej
Fiksacja
Obserwacja gałek ocznych
w okularach Frenzla
Ustawienie gałek ocznych
Ruchomość gałek ocznych
raz na drugim pręcie. Ocenie podlegała dokładność
i skojarzony ruch obu gałek ocznych oraz ewentualnie
współistniejący ruch głowy. Gałki oczne obserwowano
przez 20–30 s.
5. Oceniano ruchy śledzenia (przez 20–30 s) – wodzące za poruszającym się celem w płaszczyźnie poziomej i pionowej o amplitudzie około 60°, zwracając
uwagę na pojawianie się korekcyjnych sakkad.
6. Oceniano konwergencję gałek przy zbliżaniu celu
z odległości 0,5 m do nosa pacjenta.
7. Oceniano ustawienie głowy w stosunku do tułowia w czasie badania i określano ewentualne przechylenie głowy od płaszczyzny pionowej (ang. head
tilt). Trwałe, niezmienne odchylenie o więcej niż 10°
przyjmowano za wynik nieprawidłowy.
Wyniki
Wyniki badania klinicznego ruchomości gałek ocznych
u pacjentów z SM przedstawiono w tabeli I. W badaniu
tym w pozycji pierwotnej u 8 osób (13,3%) stwierdzono
oczopląs skierowany ku górze, w tym u 1 pacjenta
(1,7%) skierowany ku górze i dołowi. Oczopląs ten w 4
przypadkach (6,7%) towarzyszył objawom porażenia
ocznego międzyjądrowego (POM). U 16 osób (26,7%)
rozpoznano oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy. Oczo-
128
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela II. Indeks zaburzeń ruchowych gałek ocznych
(IZG) w punktach u pacjentów z SM w grupach bez
zaburzeń gałkoruchowych BZG i z zaburzeniami gałkoruchowymi ZG
IZG
Grupa SM BZG
n=41
0
16
1
16
2
9
Grupa SM ZG
N=19
Średnia
punktów
Grupa BZG
0,83 ± 0,77
3
7
4
4
5
6
6
1
7
1
Grupa ZG
4,2 ± 1,18
Razem
1,9 ± 1,03
pląs porażenny w przebiegu objawów POM rozpoznano
u 6 pacjentów (10,0%). Badanie zakresu ruchomości
gałek ocznych w głównych kierunkach działania u 9
chorych (15,0%) pozwoliło rozpoznać cechy obustronnego POM. U jednej osoby (1,7%) stwierdzono zez
rozbieżny.
Na podstawie uzyskanych wyników, u każdego
pacjenta określano skalę punktową, tak aby w sposób ilościowy przedstawić intensywność zaburzeń.
Każdej stwierdzonej podczas badania nieprawidłowości przypisywano jeden punkt. Jeżeli zaburzenia,
np. oczopląs, występowały w dwóch płaszczyznach,
tj. pionowej i poziomej to punkty liczono oddzielnie dla każdej płaszczyzny. Sumaryczny w ynik
punktow y nazwano indeksem zaburzeń gałkowo
ruchowych ocznych (IZG). Grupę chorych z SM podzielono na tych, u których indeks był większy od
3 punktów, tj. 19 pacjentów 31,7% z zaburzeniami
gałkoruchowymi (ZG) i tych, u których indeks był
mniejszy od 3, tj. 41 chorych 68,3% bez istotnych
zaburzeń gałkoruchowych (BZG) (tab. II). Średnia
uzyskanych punktów w grupie BZG (4,2 ± 1,18
punktów) była pięciokrotnie niższa niż w grupie ZG
(1,9 ± 1,83 punktów).
Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic
między częstością dolegliwości, takich jak zawroty
głowy, zaburzenia równowagi, szumy uszne, zaburzenia
słuchu, pomiędzy grupą BZG a ZG. Jedyne różnice
dotyczyły dolegliwości dwojenia, którą zgłaszali pacjenci w trakcie przeprowadzania badania. Dolegliwość
ta znamiennie częściej występowała w grupie ZG, tj.
u 15 chorych (68,4%), niż w grupie BGZ – u 9 chorych
(22,0%) (p< 0,01).
Pacjenci z grupy ZG chorowali dłużej (10,2 ± 6,6
lat) w porównaniu z pacjentami z grupy BZG (7,0 ± 5,6
lat) i różnice te były znamienne (p<0,05).
W badaniu neurologicznym średnia wartość stopnia
niesprawności neurologicznej w skali EDSS w grupie
BZG wynosiła 2,49 ± 1,38 punktów, a w grupie pacjentów ZG wynosiła 3,55 ± 1,14 punktów. Różnice te były
statystycznie istotne (p<0,001).
W podskalach EDSS stwierdzono istotne różnice
między grupami BZG i ZG dotyczące punktacji oceniającej zaburzenia móżdżkowe i pnia mózgu. Punktacja EDSS dotycząca funkcji móżdżku w grupie BZG
wynosiła 0,48 ± 1,00 punktów, w grupie ZG – 1,84 ±
1,57 punktów, były to zależności istotne (p<0,001).
Punktacja EDSS dotycząca pnia mózgu w grupie BZG
wynosiła 0,78 ± 1,04 w grupie ZG 1,68 ± 1,49 punktów,
były to zależności istotne (p<0,01).
Dyskusja
Zaburzenia ruchomości gałek ocznych są ważnym
objawem diagnostycznym, świadczącym o uszkodzeniu odruchu wzrokowo-okoruchowego. U pacjentów
z SM ocena tego odruchu pozwala na wnioskowanie
o sprawności ośrodkowej części układu przedsionkowego, tj. dróg okoruchowych pnia mózgu i móżdżku oraz
ośrodków koordynujących ruch w OUN. Ze względu
na wieloogniskowość, zmienność i niestałość objawów
SM, badanie neurootologiczne jest ważne w rozpoznaniu i monitorowaniu przebiegu choroby [14,18,20,21].
U pacjentów z SM można spotkać praktycznie wszystkie
rodzaje zaburzeń – od porażeń nerwów ruchowych,
nieprawidłowości dowolnego spojrzenia, po różne formy
oczopląsu czy napadowe oscylacje.
Przeprowadzone w pracy badanie ruchomości gałek
ocznych składało się z siedmiu testów, wśród których
dwa oceniały aspekty dynamiczne ruchu gałek: kliniczny test sakkadowy i śledzenia. Dzięki rozszerzonej
metodzie badania klinicznego o niestosowane rutynowo
do tej pory testy stwierdzono kliniczne zakłócenia
w ruchomości gałek ocznych u około 30% w klinicznym teście sakkadowym i u 22% pacjentów w teście
śledzenia. Dysmetria i nieregularność ruchów śledzenia i sakkadowych to objawy przeważnie związane
z uszkodzeniami zlokalizowanymi w robaku móżdżku
i/lub przymostowym tworze siatkowatym pniu mózgu
[9, 11, 13, 22]. Standardowa ocena otoneurologiczna
ogranicza się zazwyczaj do badania zakresu i amplitudy
ruchów oraz detekcji oczopląsu podczas obserwacji
stacjonarnego celu. Wprowadzenie klinicznych testów
dynamicznych daje znacznie więcej informacji na temat
sprawności ośrodków koordynujących ten ruch. Zagadnienie to nie doczekało się do tej pory opracowania, co
było powodem realizacji niniejszej pracy.
U badanych przez nas pacjentów różnego typu
zaburzenia ruchomości gałek ocznych stwierdzono
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
u około 40% chorych pod postacią oczopląsu samoistnego, wahadłowego, kierunkowo-spojrzeniowego,
ku górze i ku dołowi oraz cech POM. Niektóre rodzaje
wymienionych zaburzeń mają udowodnione w badaniach eksperymentalnych i porównawczych znaczenie
topodiagnostyczne w uszkodzeniach ośrodkowej części
układu przedsionkowego [1–3, 5, 7, 11, 14, 15]. W publikacjach częstość występowania różnego typu zaburzeń
w SM podawana jest 18-60% [1, 15, 23, 24, 25].
Bezpośrednia obserwacja gałek ocznych pozwoliła
na rozpoznanie nieprawidłowości fiksacji w badaniu
klinicznym u 4 pacjentów z SM. Ocena tych zaburzeń nie zawsze jest łatwa, szczególnie gdy mają one
charakter napadowy, niestały o zmiennym natężeniu
i amplitudzie. Zaburzenia wynikające z drgań gałek
ocznych opisywane są u pacjentów z SM dość często
[14, 13, 16]. System fiksacji wzrokowej przez unieruchomienie obrazu w dołku środkowym siatkówki bierze
udział w utrzymaniu stabilnego spojrzenia. Powstawanie ostrego, pojedynczego obrazu oraz prawidłowe
postrzeganie otoczenia możliwe jest tylko wtedy, gdy
gałki oczne są prawidłowo ustawione i ruchome.
W omawianej grupie chorych obserwowano oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy u 26,6% pacjentów.
Wywołanie tego oczopląsu związane jest z uszkodzeniem mechanizmu integracji neuronalnej, czego
konsekwencją jest niewspółmierne wydłużenie ponad
normę czasową sygnału nerwowego przekazywanego
do zewnętrznych ruchowych mięśni ocznych, a więc
deficytem sygnału utrzymującego gałkę oczną w pozycji bocznej [4, 12, 13].
Zaburzenie mechanizmów skojarzonych ruchów
gałek ocznych o cechach porażenia ocznego międzyjądrowego stwierdzono u 9 chorych. Jest to jedna
z najbardziej znanych klinicznie nieprawidłowości
ruchu gałek ocznych w SM. Zespół ten charakteryzuje
się rozkojarzonym ruchem gałek ocznych podczas wykonywania skoniugowanych ruchów w płaszczyźnie
horyzontalnej [16, 17, 23, 24]. Badania doświadczalne i kliniczne wykazały, że włókna zajęte procesem
demielinizacyjnym nie mogą przewodzić wyładowań
dynamicznych o wysokiej częstotliwości, a takie są
niezbędne do wyzwolenia ruchu sakkadowego [8,
13]. Zaburzenia te są skutkiem występowania ognisk
demielinizacyjnych w pniu mózgu i śródmózgowiu
i powodują rozkojarzenie zwrotów gałek ocznych
[13, 23, 24].
Rozpoznanie nieprawidłowej ruchomości gałek
ocznych dostarcza ważnych informacji w zakresie
postrzegania i orientacji przestrzennej. Downey i wsp.
[14], Serra i wsp. [25], Derwenskus i wsp. [20] Leigh
i Wolynsky [8] zalecali wprowadzenie szczegółowego
badania klinicznego ruchomości gałek ocznych u pacjentów z SM. Wprowadzona w obecnej pracy ilościowa ocena określa stopień zaburzeń gałkoruchowych.
Pozwala na porównanie stanu pacjenta w różnych
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
stadiach SM oraz wskazuje na regresję lub progresję choroby. Chorzy z zaburzeniami gałkoruchowymi
i wysokim indeksem (IZG) wykazywali również wyższy
poziom niesprawności neurologicznej w skali EDSS, co
wskazuje na komplementarny charakter obu sposobów
oceny stanu pacjenta. Wydaje się więc, że IRZ może
służyć do monitorowania zaburzeń gałkoruchowych
u pacjentów z chorobami OUN.
Wniosek
Rozszerzone o kliniczne testy dynamiczne badanie
otoneurologiczne oraz zastosowanie ilościowej oceny
zaburzeń ruchowych gałek ocznych jest przydatne
w ocenie stopnia zaburzeń odruchu wzrokowo-okoruchowego i może znaleźć zastosowanie w monitorowaniu
przebiegu SM.
PIŚMIENNICTWO
1.
Barnes D, McDonald WI. The ocular manifestations of
multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;
55: 863-8.
2.
Brandt T. Vestibular disorder in (frontal) roll plane. W: Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer, 2000; 175-195.
3.
Büttner U, Helmchen C, Büttner-Ennever JA. The localizing value of nystagmus in brainstem disorders. Neuroophthalmology 1995; 15: 47-51.
4.
Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Teorie generowania i sterowania ruchami gałek ocznych - odruchy wzrokowo-okoruchowe. Biblioteczka Prospera Meniere’a. 2004; 8:
29-62.
5.
Brandt T, Dieterich M. Skew deviation with ocular torsion:
a vestibular brainstem sign of topographic diagnostic value. Ann Neurol 1993; 33: 528-34.
6.
Büttner-Ennever JA, Horn AKE. Anatomical substrats of
oculomotor control. Curr Opin Neurobiol 1997; 7: 872-79.
7.
Kaźmierczak H, Pawlak-Osińska K. The value of the examination of visuooculomotor reflex in diagnosis of posterior cranial fossa lesions. Int Tinnitus J 2006; 12: 61-3.
8.
Leigh RJ, Wolinsky JS. Keeping an eye on MS. Neurology
2001; 57: 751-2.
9.
Nakamagoe K, Iwamoto Y, Yoshida K. Evidence for brainstem structures participating in oculomotor integration.
Science 2000; 288: 857-9.
10. Robinson FR, Fuchs AF. The role of the cerebellum in
voluntary eye movements. Annu Rev Neurosci 2001; 24:
981-1004.
11. Leigh RJ, Kennard Ch. Using saccades as a research tool
in the clinical neuroscience. Brain 2004; 127: 460-77.
12. Arnold DB, Robinson DA. The oculomotor integrator: testing of a neural network model. Exp Brain Res 1997; 113:
57-74.
13. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movement. Oxford
University Press Inc. (III wyd) New York, Oxford, 1999.
14. Downey DL, Stahl JS, Bhidayasiri R, Derwenskus J,
Adams NL, Ruff RL, Leigh RJ. Saccadic and vestibular ab-
129
130
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
normalities in multiple sclerosis: sensitive clinical signs of
20. Derwenskus J, Rucker JC, Serra A, Stahl JS, Downey DL,
brainstem and cerebellar involvement. Ann N Y Acad Sci
Adams NL, Leigh RJ. Abnormal eye movements predict
2002; 956: 438-40.
disability in MS: two-year follow-up. Ann N Y Acad Sci
15. Frohman EM, Solomon D, Zee DS. Vestibular dysfunction
2005; 1039: 521-3.
and nystagmus in multiple sclerosis. Int MSJ 1997; 3:
21. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane. Termedia, Poznań 2006.
13-26.
22. Reulen JPH, Sanders EACM, Jogenhuis LAH. Eye move-
16. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Badania neurootologiczne w stwardnieniu rozsianym. Pol Merkur Lekarski
2005; 19: 423-5.
17. Józefowicz-Korczyńska M, Pajor A, Łukomski M. Identifica-
ment disorders in multiple sclerosis and optic neuritis.
Brain 1983; 106: 121-40.
23. Meienberg O, Müri RM, Rabineau PA. Clinical and oculographic examinations of saccadic eye movements in the diag-
tion of Internuclear Ophtalmoplegia signs in Multiple Scle-
nosis of multiple sclerosis. Arch Neurol 1986; 43: 438-4.
rosis patients - saccade test analysis. J Neurol 2008, 255,
24. Müri RM, Meienberg O. The clinical spectrum of internuc-
1006-11.
18. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker
BG.. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 938-5.
lear ophthalmoplegia in multiple sclerosis. Arch Neurol
1985; 42: 851-5.
25. Serra A, Derwenskus J, Downey DL, Leigh RJ. Role of eye
19. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane - kryteria diagnostycz-
movement examination and subjective visual vertical in
ne i naturalny przebieg choroby. Pol Prz Neurol 2005; 3:
clinical evaluation of multiple sclerosis. J Neurol 2003;
99-105.
250: 569-75.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9