Deklaracja członkowska Forum Młodych Prawo i Sprawiedliwość
Transkrypt
Deklaracja członkowska Forum Młodych Prawo i Sprawiedliwość
Deklaracja członkowska Forum Młodych Prawo i Sprawiedliwość ID data wypełnienia region* d - d m m - r r r r P O D K A R P A C I E zdjęcie powiat* gmina* Dane osobowe Dane osobowe imię drugie imię nazwisko nazwisko panieńskie stan cywilny płeć data urodzenia K M d d - - m m r r r PESEL ADRES ZAMIESZKANIA kod miasto gmina ulica nr domu tel. dom. nr mieszkania ( ) - - tel. kom. - - e-mail WYKSZTAŁCENIE podstawowe zawodowe średnie pomaturalne wyższe studia doktoranckie uczelnia/szkoła kierunek miejscowość klasa/rok studiów miejsce pracy ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW stopień znajomości język podstawowy w mowie w piśmie zaawansowany w mowie w piśmie biegły w mowie w piśmie r PRZYNALEŻNOŚĆ DO INNYCH ORGANIZACJI data wstąpienia organizacja data rezygnacji sprawowana funkcja d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r szczebel organizacji DOŚWIADCZENIE W DZIAŁALNOŚCI PUBLICZNEJ (KOMITETY WYBORCZE, KAMPANIE, SAMORZĄD) data wstąpienia organizacja data rezygnacji sprawowana funkcja d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r d d m m r r szczebel organizacji UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, POSIADANE UPRAWNIENIA ZAINTERESOWANIA Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu partii Prawo i Sprawiedliwość oraz Regulaminu Forum Młodych PiS. Oświadczam, iż: nie posiadam członkostwa oraz czynnie nie wspieram organizacji lub ruchu, której cele są sprzeczne z zasadami ideowymi, programem lub interesem Forum Młodych PiS; Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 97 nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez władze statutowe partii Prawo i Sprawiedliwość w zakresie wynikającym z prowadzenia działalności statutowej przez Ugrupowanie. podpis pola oznaczone * wypełnia organ przyjmujący