Andrzej Płóciennik

oswnDczENrEMAJATKOWE
radnegogminy
an;^&.?,.%..@.*.
.r/ltt*.r*
(niej scowoS6)
Uwaga:
jest
do zgodnego z
o5wiadczenie
obowiazana
1. Oeoba gkla&jaca
qypelnienia
prawdg,, starannego
z rubryk.
kaidej
i zupel,nego
poazczeg6lne
w konkr€tnlrm
nie znajdujq
rubryki
2. Je2eli
przlpadku
wpisa6 rrnie dotyczy".
naleily
zastosowania,
jest
obowiazana
okre61i6
o6wiadczenie
3. Osoba sktadajaca
poazczeg6lnych
prz1male2no66
uajatkowych,
skla&tik6w
i naj4tku
odrqbnego
i zobowi4zai
do najatku
dochod6r
majqtkow4.
maliretiskq wsp61no6ci4
objgtego
oaj4tku
w kraju
i
uajqtkoqm
dotyczy
o stanie
4. O6wiadczenie
za granic4.
r6wniei
najatko$tfzo
obejuuje
o Etanie
5. O6wiadczenie
pienigine.
wierzytelno6ci
jawne,
w
zawarte
ea inforoacje
A o6wiadczenia
6. Tf cze6ci
adreeu
niejawne
dotycza,ce
B za6 inforcoacje
czeSci
oraz miejsca
o6wiadczenie
za-iegzkania
skladaj4cego
pol,o2enia
.
nierrrcbomo6ci
czqseA
Ja,
ni2ej
n
, 9l .Lh,o,,r*
podpisany(a),
nazwisko
po zapoznaniu sie z przepisami
ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
samorz4dzie gminnym (Dz. U. z 200I r. Nr 142, Poz. 1591 oraz
2002 r. Nr 23, poz. 220t Nr 62, poz. 558' Nr 113, Poz. 984,
Nr 153, poz. I27I i Nr 214, poz. 1806) ' zgodnie z art. 24l:
tej ustawy o6wiadczam, 2e posJ-adam wchodz4ce w sklad
lub stanowiace rn6j rnaj4tek
maj4tkowej
wsp6lno3ci
malzefiskiej
odrgbny:
I.
Zasoby pienig2ne:
- Srodki pienig2ne
Srodki
- papaery
pienig2ne
zgromadzone w wafucie
polskiej:
zgromadzone w wal-ucie
obcejl.
n2
II.
1
z -
tytul
.(.14-.LV.
warEoscrowe:
prawny:
kl^tniA'
.4?!(.
o
z
2
Gospodarstwo rofne:
rodzaj gospodarstrya:
o wartoSci: ....J.QO
rodzaj
zabudowy: .
tytul prawny: .....f:
rc.76k
ft?"r'
Z tego tytulu osiagna
doch6d w wvsoko5ci:
4 . Inne nieruchomoSci
powaerzcnnaa:
o warcoscr-:
tytul
prawny:
III.
gminnych
z udzialem
handlowych
w sp6lkach
1 . Posiadam udzialy
w kt6rych uczestnicz4
os6b prawnych lub p r z e d s i g b i o r c 6 w ,
i emitenta udzial6w:
osobv - nal ezy poda6 liczbe
takie
pu
. . . . . ? . q : < ' . . . . a 1'/l<. * -'r/'
.
/-. a.
te
udzialy
sp6lce:
2 . Posiadam udzialy
i
tytulu
Z tego
w innych sp6lkach
emitenta udzial6w:
osiagnalemlplqn)
: . . lk1x.
wvsoko6ci
-
I
*\
handlowychr-
w roku
. . . .":". .4ea
. . tr. . / r.
w
doch6d w
ubieglym
Z Eego tytulu
wysoko6ci: ..
poda6 liczbg
10t udzia]6w
ni2
stanowia
a_.(
r . . . . .
,naLe2y
:i?
doch6d w
ubieglym
'
rv.
grminnych
1 . P o s i a d a m a k c j e w s p 6 l k a c h h a n d l o w y c h z udzialem
w kt6rych uczestnicza
os6b prawnych lub przedsigbiorc6w,
takie_ qsoby 'nn4Le2y podad liczbq i emitenta akci i:
...1.k!-e.
".7..
{..{.
akcje te stanovg.ia
4akiet wigkszy ni2 l-08 akcji w sp6lce:
. . . . .,t44'g- . . . .#'t:lP.t,
z te$o tytulu osi$n4T,emf el,am) w roku ubieglym doch6d w
: : : : : : ::l::: : . ' . : 7 . ? : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
w innych
emitenta akcji:
2 . Posiadam akcje
ticzbg
i
- nal-ezy poda6
*frv:
s P 6 l k a c h handlowvch
./l'"r.Y..
w roku
(4
ubieglym
doch6d w
I
v.
(naby] m6j mal2onek, z wy!-a,czeniem mienj-a
Nabylen(am)
przynale2nego
do jego majatku odrebnego) od Skarbu Pafistwa.
jednostek
samorzadu
osoby prawnej,
innej pafstwowej
l
u
b
o
d
k
o
m
u
n
a
lnej osoby prawnej
i
c
l
n
z
w
i
4
z
k
6
w
terytorialnego,
3
nastgpujqce
mienie,
kt6re podlegalo
zbyciu w
nal-ezy podai opis mienia i datg nabycia,
od
vr.
1.
Prowadzg dzialalno66
gospodarcza
( n a 1 e 2 y p g d a 6 rorme prawna
i przedmiot
dzialalno6ci
:
.
.
)
/kt4Y- . . . .0@'{:tr+1..
'
'-"
'
: l' :
1" :i'-'z
Z tego tytulu osj-qgn4lem(elam)w rgku,ubiegtyrn przych6d
i doch6d w wysokoSci: . .r'QLY . . . ek?:qV Pry. .
2. Zarz4dzam dzialalno6ci4
gospodarcz4 Idb j/estem
przedstawicielem
pelnomocnikiem
takiej
dzia],al_no6cj_ (nalezy
podai forme prawna i- przedmiot
dzialal_no6ci):
: ff3:-:*Ii"
:::T"i:7VtiV
i :tr_::I::ii :::T:
VII.
W sp6lkach
handlowych
(nazwa,
siedziba
-
jestem
czlonkiem
rady nadzorcze)
-
jestem
czlonkiem
komisji
VIII.
Inne dochody
osi4gane
rewizyjnej
z tytulu
sp6lki):
(od kiedy) :
.,/.t?l
./?t.?.
(od kiedy):
zatrudnj-enia
.7!uY..
1ub innej
rx.
Skladniki
przlpadku
mienia ruchomego o warto6ci powy2ej 10.000 zlotych
(w
poj azd6w mechanicrznych
nale2y poda6 ma_rkq,
narKe,
model
model_ li _
.S-ke..o.kA*"-k
x.
powyzej 10.000 zlotych,
Zobowi4zania pienig2ne
o warto5ci
w tym
kredyty
i po2yczki oraz warunki,
na jakich
zostaly
zaciagniete
( w o b e c kogo,
k o g o l - w zwsazlu
w jakiej
z w t r a z r k u z j1a k i m z d a r z e n i e m ,
udzie.l-one
u d z i e l - o n e (wobec
::. ::: .7ry7.
:T:::::ll:
czqsi B
Powyzsze o6wiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstawie
233 S 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy Lub zataienie
prawdy grozt kara pozbawienia
wofno6ci.
l .
t
.. . .d.>fur.0!.1.
. . . .1,b.,9t,.
.lp2g..
(miejscowoS6,
data)
art.
, t[;a**r4
dpis )