u bezpieczen ie nastgpsh^r n ieszczqsl irarych wypad k6vu os6b

2-44
ut.Bukouin''k-l
;,,:1-]!. r:;';;"t
tel.225'r359Je-'l'.:
Powszechny
ZakladUbezpieczef
Sp6lkaAkcyjna,SqdRejonowy
dla m.st.Warszawy,
XII WydzialGospodarcry
KRS9831,NIp 526-025-10-49,
kapitalzakladowy:
86 352300,00zl
wplacony
w calo5ci,
al.JanaPawla1124,00-733
Warszawa,
www.pzu.pl,
infolinia:
801ioz 102
u bezpieczenie nastgpsh^rnieszczqslirarych
wypadk6vu
-sponil
os6b uczestniczecych
w kulturzeflzycznej'?zu
(grupa stat. g4)
P o l i sSae r iTaP P N r 1 8 0 5 0 81 3
Ubezpieczenie
na okreskr6tkoterminow
Ubezpieczenie
nowe
UBEZPIECZATACY
POLSKIZWIAZEKALPINIZMU
Adres(miejscowo56,
nr domu,nr lokalu,kod,
seriai numerdokumentu
to2samo6ci
ANTONIEGO
CORAZZIEGO
S m. 24,00-087WARSZAWA,
te|.228758505
rtr5EL
REGON
NIP
0 0 0 7 74 7 2 4
Ubezpieczenie:
forma:
jednostkowe!l
imiennaEl
zbioroweI
Kraj
5272139519
@-
uczestnik6w
imprezsportowych
f
bezimienna
E
uwaga! w ubezpieczeniu zawartym w formie imiennej nate2y dolTczyi ristQubezpieczonych osob.
Okres
ubezpieczenia
"d
[t1.ot.2o12d
l o [ 3 1 r 2 . 2 0 1 lz
Czasochrcny: pemyE
ograniczony
+ drogaE
suma ubezpieczenia Fnoopoa
ograniczony
bezdrogiE
WARIANTI
I
I
na wypadek100o/o
tnvalegouszczerbku
na zdrowiudla ka2dejubezpiecz{)nej
osoby
ZAKRESUBEZPIECZENIA
KlasaI
Klasa II
Klasa III
RodzajeSwiadczef i nrzvk
l. os, skladka L os, skladka l. os, skladka
podstawowe
Swiadczenia
Ryzykozawalusercai krurotoku
5r6dm6zgowego
Podwy2szenie
sumyubezpieczenia
z
tytutuSmierci
Koszty
leczenia
do kwoty.......,,.........
zl
Zasilekdziennyw wysoko6ci
zl za I dzief
KlasaIV
KIasaV
os skladka . os, skladka Skladka l4czna
I
459,00
459,00zl
JednorazoweSwiadczeniew wvsokoSci
. . . . . . . . . . . . . .z. l. . .
Dietaszpitalnaw wysokoSci
zl za t dziefr
przej5ciowe
iwiadczenie
Sklarlka razem
459,OOzl
Ryzykowojny ...,..............o/o
skladki
razem
Skladko og6lem
Skladkado zaplatypo uwzglqdnieniu
zni2kilzwyzki
459,0Ozl
3 2 L , O O z t (slowniezl t r z y s t a d w a d z i e S c i aj r : d e n
Skladka platnar
jednorazowo- kwota:
- data olatno6ci:
I raty
I raty
32L,O0zl
05.08.20r2
pnelewem - numerkonta 3 6 1 1 6 0 2 2 4 4 7 6 4 1 8 0 0 1 1 8 0 s 0 8 1 3
TitusPlus/ kalkulacja:04_00_044; wniosk: 04_00_044; %blonr 12.5.28
ODDZIAI PZU,ul. BUKOWINSKA
24A, 02-703 WARSZAWA,(091011200)
4-38-PZU
5A-6920/r
PolisaTPP/18050813
Strona1/2
Powszechny
ZakladUbezpieczeri
Sp6lkaAkryjna,SqdRejonowy
dla m.st.Warszawy,
XII WydzialGospodarczy,
KRS9831,NIp 526-025-10-49,
kapitalzaktadowy:
86 35r 300,00zl
wplacony
w calo5ci,
al.JanaPawlaII 24,00-133Warszawa,
gO1102102
www.pzu.pl,
infolinia:
1) do udostqpniania
ubezpieczonemu,
ubezpieczaj4cemu,
poszkodowanemu
lub uprawnionemuo
informacjii dokument6w,
gromadzonych
w celu
ustaleniaodpowiedzialno6ci
PZUSA,wysoko6ci
odszkodowania,
5wiadczenia
lub koszt6wpoalegaiqcvch
;rotowi; osolbyte mogq2qda6pisemnego
potwierdzenia
przezPzuSAudostqpnionych
informacji,a tak2esporzqdzania
na sw6ikosz f<se-roiopii
dokument6w
iprotwierdzania
ichzgodnoiciz
oryginalemprzezPZUSA;
2) do udostqpniania
ubezpieczonemu,
poszkodowanemu
ubezpieczaj4cemu,
lub uprawnionemu,
na ich24danieinformiecji
i dokument6w,
o ktorych
mowaw pK w postacielektronicznej.
KADM NARODOWA
POLSKIEGO
ZWIAZKUALPINIZMU
WEWSPINACZCE
SPORTOWEIJUNIOR;ry
I JUNIORZY
MI.ODSI
Napodstawie
Art' 815 kodeku cywilnego
podanieinformacji
wymaganych
do zawarcia
jest obowiqzrowe.
umowyubezpieczrsnia
Do niniejszejumowy ubezpieczenia
zastosowanie
majAog6lnewarunkiubezpieczenia
nastQpstw
niesz<zqSliwych
wypadk6wos5b
uczestnicz4cych
w kulturzefizyunej "PZUSPORT"
ustaloneprzezZarzEd
PZUS.A.uchwalAXr'UZ/+OS/ZOO7
zdnia ZOliica 2O07r.ze
zmianamiustalonymi
uchwalqnr UZ/t4120t1z dnia13 stycznia2011r.,kt5reotraymalam/em
pnel zawarciem
umowyubezpieczenia.
WARSZAWA,30.07.2012
zwtMEKALP|NtZMU
_coLSKr
pieczeci podpis Ubezpie@ajacego
ul.Corazzieg
o 5124,
00-087
Warszawa
t e l . 2 28 7 58 50 5 ,b i u r o @ p z a . o r g . p i
N 000774724
NtP527-21_39_619
KRS0000097455
WARSZAIWA,3O.O7.2OT2
mreJscowosc,
Au)KlElrf/orrr PUrrrrurrrrowdlly/d,ze .lomlnlstratOrem mOlCnOanyCnOSODOWyCn PZU SA Z SiedzibE:00-|ASthrSZalVa,
al.Jana Pawla II 24 OraZO
JeSt
prawiedostqpudo treSciswoichdanychi ichpoprawiania,
jest zawarcie
Celemzbierania
tych-danych
iwyk6nywanie
umowyubezpieczenia.
30.07.2012
*)
dotyczyubspieczaj4cegosie we wlasnym imieniu lub swoich niepelnoletnichdzieci.
,X" - ma zasto$wanie
,,-" - nie dotyczy
TltusPlus/ kalkulacjai04_00_0+4; wniosk: 04_00_044; %blon: 12,5.28
24A, 02-703 WARSZAWA,(091011200)
oDDZTALPZU,ul. BUKOWTNSKA
4-38-PZU5A-6920/I
PolisaTPP/18050813
Strona212