docnefrologia wykład v.1.1
download 
Reklamacja Transkrypt
nefrologia wykład v.1.1
www.jacekbujko.com @JacekBujko Lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek Jak pobrać mocz? Badanie 3 dni przed i 3 dni po miesiączce zanieczyszcza próbkę erytrocytami ❖ Dokładnie się podmyć - odciągnąć napletek i rozchylić wargi sromowe ❖ Mocz poranny ❖ „Sik do muszli - sik do pojemnika sik do muszli” Badanie laboratoryjne max po 2 godzinach Dipstick ❖ Szybkie badanie moczu ❖ Zazwyczaj do 10 parametrów ❖ Kolorowa skala Wynik ważny 2 minuty Ciężar właściwy ❖ Podstawowe badanie zdolności zagęszczania moczu ❖ Istotnie zależny od zawartości m.in. glukozy i białka ❖ Zależny od podaży wody Ciężar właściwy Izostenuria - mocz o gęstości odbiałczonego osocza ❖ Ciężar właściwy wody: 1.000 g/ml Próby homeostazy wodnej ❖ Mierzyć wielokrotnie - pojedynczy pomiar mało przydatny ❖ Pojedynczy pomiar - istotne tylko ekstrema Zagęszczania Rozcieńczania Moczówka nerkowa -zaburzenia cewek i choroby śródmiąższowe Ocena homeostazy wodnej Przede wszystkim ciężar właściwy moczu Klirens osmotyczny ❖ Hipotetyczna objętość osocza całkowicie oczyszczonego z substancji osmotycznie czynnych w danym czasie ❖ Pozwala na obliczenie klirensu wolnej wody i negatywnego klirensu wolnej wody ❖ W praktyce niepopularny Osmolalność moczu dokładniejsza od ciężaru właściwego ale rzadka Białkomocz ❖ Naturalne wydalanie: 150 mg / D ❖ Standardowe wykrywanie: >200 mg /D Białkomocz NORMA 0.2 ZNIKOMO 0.5 MIERNIE NERCZYCOWO 3.5 Mikrobiałkomocz Często < 200 mg na dobę! ❖ Wykrywalny głównie immunochemicznie ❖ Mikroalbuminuria najbardziej przydatna ❖ Wczesny marker chorób nerek Mikroalbuminuria: 30 - 300 mg Makroalbuminuria: 300 mg wzwyż Białkomocz - podejrzenie kliniczne Przesiew: 1 próbka + - Ocena dobowa Immunochemia Mikroalbuminuria Białkomocz cewkowy + Elektroforeza Białkomocz kłębuszkowy Białko monoklonalne Białkomocz - mechanizmy Selektywny Wczesne stadia, małe białka Kłębuszkowy ❖ Najczęstszy ❖ Defekt błony filtracyjnej ❖ Nadmierna filtracja w ciąży Nieselektywny Elektroforeza Indeksy selektywności Późne stadia, duże białka Białkomocz - mechanizmy ❖ ❖ ❖ Cewkowy Z przeładowania Z dróg moczowych Zmniejszona reabsorpcja Najczęściej mikrobiałkomocz Przyczyna pozanerkowa Nadmiar białek w osoczu przekracza zdolności reabsorpcji Białko Tamma-Horsfalla z nabłonka Białka zapalne Białka kanalikowe Krwawienie Białkomocz czynnościowy ❖ Przemijający ❖ Łagodny ❖ Niegroźny Kamica nerkowa ❖ Analiza kamieni jest możliwa jednak rzadko stosowana ❖ Ocena osadu moczu ❖ Różne odchylenia w moczu: hiperkalciuriua, hipercystynuria i inne Infekcje bakteriami Ureazo-DODATNIMI „Krew w moczu” „Krwinkomocz na oko jak mocz” ❖ Może być fizjologiczna - wysiłek, gorączka ❖ Krwiomocz - często kamica ❖ Krwinkomocz - często KZN „Wygląd świnki i w osadzie krwinki” KRWIOMOCZ Hematuria nerkowa ❖ Wałeczki erytrocytarne ❖ Dysmorfia erytrocytów ❖ Alfa-2-Makroglobulina Przesączanie kłębuszkowe (GFR) INULINA ❖ Nie ulega reabsorpcji ❖ Klirens równy GFR ❖ Niepraktyczna GFR KreaTYNINA endogenna Klirens to ❖ podstawowe ❖ rutynowe badanie czynnościowe nerek Nie pomyl! Protokół oznaczania ClCr 1. Nawodnić 2. Odstawić kawę i herbatę 3. Objętość moczu dobowego 4. Oznaczyć kreatyninę żylną 5. Oznaczyć kreatyninę w moczu 6. Pomiar masy ciała i wzrostu 7. Podstawienie do wzoru Ograniczenia ClCr Wynik wiarygodny tylko gdy GFR wyższy od >15 ml/min eGFR - szacowany GFR MDRD Cockroft-Gault Schwartz Praktyczne - łatwe w użyciu - mniej dokładne Cystatyna C ❖ Rzadziej stosowana ❖ Dobry marker wielkości GFR ❖ Wczesny marker już przy niewielkim obniżeniu GFR Niedobadana! Po co badać przesączanie kłębuszkowe? ❖ Wykrycie upośledzenia funkcji nerek przy prawidłowej kreatyninie i moczniku surowicy ❖ Monitorowanie w PChN i leczeniu nefrotoksycznym ❖ Identyfikacja chorych nerkozastępczego wymagających leczenia Przewlekła Choroba Nerek Nerka działa: GFR >90 ml/min/1.73 m Nerka nie działa: GFR <15 ml/min/1.73 m2 Kreatynina Produkt rozpadu kreatyny Stężenie nieznacznie zależne od ❖ Masy mięśniowej ❖ Mięsa w diecie ❖ Płci Stężenie we krwi prawie niezmienne Kreatynina a diagnostyka ❖ Wydzielana wyłącznie przez nerki ❖ Stężenie w surowicy rośnie dopiero przy znacznym uszkodzeniu nerek GFR < 50% Mocznik ❖ Główny produkt rozpadu białek ❖ Wydalany głównie przez nerki, mniej przez przewód pokarmowy i pot ❖ Stężenie najbardziej zależne od perfuzji nerek i diurezy Mocznik ❖ Odwodnienie ❖ Przewodnienie ❖ Stany kataboliczne - dieta mięsna ❖ Stany anaboliczne - androgeny ❖ Hipoperfuzja nerek ❖ Ciężkie uszkodzenie wątroby Mocznik a diagnostyka Samo stężenie mocznika nie jest stosowane do dokładnej oceny funkcji nerek Mocznik + Kreatynina ❖ Różnicowanie przyczyn azotemii ❖ Ocena metabolizmu ❖ Ocena perfuzji nerek M K Stężenie mocznika w surowicy Stężenie kreatyniny w surowicy Mocznik + Kreatynina Obniżony katabolizm: głodzenie, choroby wątroby MOCZNIK Kreatynina N Ostra martwica cewek nerkowych: obniżony wychwyt mocznika Mocznik + Kreatynina Przednerkowa azotemia MOCZNIK Stany kataboliczne: dieta białkowa, oparzenia, gorączki Kreatynina N Hipoperfuzja nerek Mocznik + Kreatynina MOCZNIK Pozanerkowa azotemia: BLOKADA DRÓG MOCZOWYCH KREATYNINA Mocznik - kiedy badać? ❖ Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii - razem z kreatyniną ❖ Nasilenie toksemii mocznicowej w ESRD ❖ Chory dializowany: ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu białkowego Kwas moczowy ❖ Usuwany głównie przez nerki a mniej przez przewód pokarmowy ❖ Produkt degradacji puryn ❖ Badanie pomocnicze - poziom często niezależny od nerek Hiperurykemia ❖ Dna mocznanowa ❖ Niewydolność nerek ❖ Rozpad nowotworu Sprzyja kamicy nerkowej! Amoniak Kwasica nerkowa ❖ Nerki nie dają rady z wydalaniem kwasów w cewkach co powoduje spadek pH krwi i objawy kliniczne ❖ Nieleczone prowadzą do rozwinięcia PChN i wynikających z tego zaburzeń ❖ Biochemia krwi może wykazać zaburzenia stężenia sodu, potasu i chlorków Typy kwasic nerkowych Obniżone wydalanie H+ Obniżona reabsorbcja K+ Hipokalemia ❖ Typ 1 - kwasica cewkowa dystalna ❖ Typ 2 - kwasica cewkowa proksymalna ❖ Typ 3 - kwasica cewkowa mieszana ❖ Typ 4 - kwasica „nadnerczowa” Obniżona reabsorbcja HCO3Hipokalemia Niedobór aldosteronu lub oporność Hiperkalemia Zakwaszanie moczu - próba czynnościowa Próba Wrong’a i Davies’a ❖ Prosta i powszechna ❖ Podanie chlorku amonowego ❖ Pomiar wydalania jonu wodorowego Wstępna diagnostyka kwasic nerkowych Alkalizacja moczu - próba czynnościowa Próba z wodorowęglanem sodu ❖ Podanie doustne ❖ Różnicuje kwasice cewkowe proksymalne i dystalne Dalsza diagnostyka kwasic nerkowych Efektywne ciśnienie filtracyjne Rzadko oznaczane ❖ Ocenia ciśnienie filtracyjne w kłębuszkach ❖ FF = wskaźnik przesączania ❖ Wyliczany z klirensu inuliny i klirensu PAH Obniżone FF informuje o skurczu tętniczek doprowadzających nerek Ocena ukrwienia nerek ❖ ERPF ❖ RPF ❖ ERBF ❖ RBF (Effective Renal Plasma Flow) (Renal Plasma Flow) (Effective Renal Blood Flow) (Renal Blood Flow) Wszystko dzięki PAH! Mimo wszystko głównie ocena scyntygraficzna www.jacekbujko.com @JacekBujko
