docFormularz zgłoszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
! ! ! FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ! ! ! ! ! ! ! ! ! WYBITNY POLAK WE FRANCJI 2017 ! ! ! ! ! Wybitny Polak we Francji WYBITNY POLAK WE FRANCJI 1. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO NAGRODY Imię Nazwisko (1) Fotografia (2) (4) Adres zamieszkania, telefon, e-mail (3) Data urodzenia Wiek (5) Stan cywilny (6) dd mm (7) ! rrrr ! ! ! 3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO KANDYDATA Pełna nazwa organizacji/ stowarzyszenia/ związku/ osoby prywatnej: Adres pocztowy i mailowy Data rozpoczęcia działalności !! !! Wybitny Polak we Francji 4. LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATURĘ - MIN. 5 OSÓB !! 1 !! 2 !! 3 !! 4 !! 5 !! 6 7 8 9 1 0 ! ! Imię i nazwisko ! ! Adres zamieszkania ! Adres mailowy !! !! !! !! !! Własnoręczny podpis osoby popierającej kandydaturę jest obowiązkowy. Kandydatury bez wystarczającej liczby podpisów nie będą brane pod uwagę. Wybitny Polak we Francji ! Własnoręczny podpis 5. UZASADNIENIE WYBORU KANDYDATA: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Wybitny Polak we Francji (jedna strona A4, wypełniona czcionką komputerową) załącznik nr 2 ! ! ! ! ! ! ! ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE ! ! ! Wyrażam zgodę na udział w konkursie pod nazwą „Wybitny Polak” przeprowadzany wśród obywateli polskich lub pochodzenia polskiego zamieszkałych poza terytorium RP, organizowanym przez Fundację Polskiego Godła Promocyjnego w Warszawie. ! ! ! ! ! ! ………………………………….. …………………………………… (imię, nazwisko, podpis) (miejscowość, data) ! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! Wybitny Polak we Francji ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! załącznik nr 3 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ! ! ! ! Ja ……………………………………………………………………… oświadczam, że (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów konkursu pod nazwą „Wybitny Polak” i tylko na cele w/w konkursu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U.1997 Nr 133, poz.883 z późn.zm.). !! !! !! !! !! !! !! !! !! ! ! ! ………………………………. (miejscowość, data) ……………………………………. (podpis) Zgłoszenia kandydatów prosimy przesyłać drogą elektroniczną na adres : [email protected] Ewentualne dodatkowe dokumenty prosimy przesyłać na adres: Association Florek Entertainment MDA 25 rue Lantiez 75017 PARIS z dopiskiem «Wybitny Polak we Francji» Wybitny Polak we Francji
