Medycyna Biologiczna

Komentarze

Transkrypt

Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii ibadań biomedycznych przygotowywane
we współpracy zPolskim Towarzystwem Homeopatii iHomotoksykologii
Medycyna Biologiczna
październik-grudzień 2012
Zeszyt 4 (89-114)
ISSN 1232-5295
4
Badanie TAASS (Traumeel Acute
Ankle Sprain Study) – najnowsze
inajlepiej zaprojektowane
metodologicznie badanie leku
homeopatycznego
Sposoby immunostymulacji udzieci
znawracającymi zakażeniami dróg
oddechowych
Zastosowanie Euphorbium S
aerozol wterapii nieżytu nosa
udzieci – najnowsze polskie
badanie
Postępowanie terapeutyczne
wzawrotach głowy zpowodu NT
uosób starszych
Nocebo – ciemna strona placebo
Depresja wśród młodzieży
Spis treści
Temat numeru
Badanie TAASS (Traumeel Acute Ankle Sprain Study ) – najnowsze inajlepiej
zaprojektowane metodologicznie badanie leku homeopatycznego
90
Lek. med. Anita Bania
Opracowano na podstawie plakatu i sesji satelitarnej podczas EULAR 2012, Berlin, 08.06.2012
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
Sposoby immunostymulacji udzieci znawracającymi zakażeniami dróg oddechowych
94
Dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej iImmunologii Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny wŁodzi
Polskie badanie NIS
Zastosowanie Euphorbium S aerozol wterapii nieżytu nosa udzieci – najnowsze polskie badanie
102
Prof. zw. dr hab. med. Danuta Gryczyńska, Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny wŁodzi
Medycyna Bioregulacyjna
Postępowanie terapeutyczne wzawrotach głowy zpowodu NT
uosób starszych
109
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, Kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy iSzyi
II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego wŁodzi
Doniesienia naukowe
Nocebo – ciemna strona placebo
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Luana Colloca, Damien Finniss. Nocebo Effects,
Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes, JAMA 2012;307:567
115
Depresja wśród młodzieży
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Anita Thapar et al. Depression in adolescence,
Lancet 2012;379:1056
115
Immunologiczne korzyści wynikające ze stosowania probiotyków Bifidobacterium animalis
ssp. lactis, (BB-12) iLactobacillus paracasei ssp. paracasei, (L. casei 431)
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: G. Rizzardini i wsp., Evaluation of the immune benefis of two
probiotic strains Bifidobacterium animalis ssp. lactis, BB-12 and Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, L. casei 431
in an influenza vaccination model: a randomised, double-blind, placebo-controlled study; British Journal of Nutrition, 2011
116
Jak przebiega prawidłowy proces gojenia?
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Wachnik, Blizny jako defekt estetyczny – profilaktyka i leczenie;
Academy ofAesthetic and Anti-Aging Medicine, Nr 2/2012, czerwiec 2012
117
Rada Naukowa:
Redaktor Naczelna:
Rada Redakcyjna:
Adres redakcji i wydawcy:
prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden
Anita Bania
dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler –
Matuszewska
Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18.
„Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. MB zamieszcza prace
autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są
recenzowane. ISSN 1232-5295
Drodzy Czytelnicy,
Z nieukrywaną radością pragnę podzielić się z Państwem wynikami długo oczekiwanego badania
klinicznego oceniającego skuteczność leku Traumeel S w porównaniu do złotego standardu terapii
ostrych stanów zapalnych narządu ruchu, jaką stanowi diklofenak sodu. Nadeszła ta wiekopomna
chwila, kiedy to lek naturalny może stawić czoła klasycznej chemii. Wtym celu niezbędne było badanie
doskonale zaprojektowane metodologicznie. Przemyślane na każdym etapie, obejmujące dużą grupę
pacjentów, wieloośrodkowe, randomizowane, zpodwójnie ślepą próbą, porównawcze nie do placebo,
ale do uznanego, z ponad 40-letnią historią rynkową, komparatora. W 1966 roku firma J.R. Geigy
odkryła nową substancję leczniczą GB 45840, znaną później pod nazwą diklofenak sodu. Nikt wówczas
nie wróżył jej tak zawrotnej kariery i szacownego miejsca w terapii ostrych i przewlekłych schorzeń
narządu ruchu. Pierwszym krajem, który odważył się zarejestrować tę nową substancję, była Japonia
(1974 rok), dopiero prawie 10 lat później Szwajcaria, w Polsce weszła ona na rynek w 1989 roku.
Dziś uznawana jest na całym niemal świecie za lek pierwszego rzutu, ale jak wszystkie niesteroidowe
leki przeciwzapalne obdarzona jest występowaniem działań niepożądanych. Oczywiście topikalna droga
podania leku, poza odczynami skórnymi, skutkuje najmniejszą ilością działań niepożądanych i jest
bardzo często wurazach narządu ruchu wzupełności wystarczająca. Dziś możemy śmiało powiedzieć,
iż lek Traumeel S topikalnie podany, zarówno wpostaci maści, jak iżelu, jest równie skuteczny jak
żel zawierający 1% diklofenaku sodu. Wykazało to badanie funkcjonujące pod akronimem TAASS
(Traumeel Acute Ankle Sprain Study), które po raz pierwszy zaprezentowane zostało na konferencji
EULAR (European League Against Rheumatism) wdniu 8 czerwca 2012 roku wBerlinie. Niewątpliwie
stanowi ono swoisty przełom w akceptacji wiedzy na temat leków naturalnych, bioregulacyjnych,
zkorzeniami tkwiącymi whomeopatii.
Zachęcam Państwa do szczegółowej lektury artykułu poświęconego badaniu TAASS stanowiącego
temat główny numeru 4 Medycyny Biologicznej. Niewątpliwie do wyników tego badania, dotyczących
aspektów redukcji bólu oraz poprawy czynności funkcji stawu skokowego, powracać będziemy nałamach
kolejnych numerów Medycyny Biologicznej (MB).
To pierwszy interesujący punkt MB. Kolejnym jawi się przedstawienie przez prof. Danutę Gryczyńską
wyników polskiego dużego badania nieinterwencyjnego dotyczącego oceny bezpieczeństwa idziałania
leku Euphorbium S aerozol wleczeniu nieżytów nosa udzieci. Badaniem tym lekarze ze 117 ośrodków
zcałej Polski objęli 2002 małych pacjentów. Na uwagę zasługuje także obszerna praca dr. hab. Jarosława
Paśnika oceniająca różne grupy leków immunostymulacyjnych stosowanych przez lekarzy pediatrów.
Zaś prof. Alina Morawiec-Sztandera przygotowała dla nas wielopłaszczyznowe opracowanie złożonego
problemu terapeutycznego, jakim jest leczenie zawrotów głowy z powodu nadciśnienia tętniczego
uosób starszych.
Życzę Państwu owocnej lektury bieżącego numeru Medycyny Biologicznej.
Zwyrazami szacunku,
Redaktor Naczelna
Anita Bania
Temat numeru
Traumeel S żel – zastosowanie pourazowe
Badanie TAASS (Traumeel Acute
ute A
Ankle Sprain Study )
– najnowsze inajlepiej zaprojektowane metodologicznie
badanie leku homeopatycznego
Lek. med. Anita Bania
Opracowano na podstawie plakatu i sesji satelitarnej podczas EULAR 2012, Berlin, 08.06.2012
Wprowadzenie
Traumeel Acute Ankle Sprain Study (akronim TAASS)
– badanie skuteczności leku Traumeel wostrym skręceniu
stawu skokowego jest przeprowadzonym na szeroką skalę, w oparciu o najnowszą metodologię, badaniem sponsorowanym przez firmę Heel, które niewątpliwie pomoże wprzekonaniu osób sceptycznie nastawionych do homeopatii oraz większej liczby lekarzy do zastosowania leku
Traumeel. Jest to randomizowane, prowadzone metodą
podwójnie ślepej próby, kontrolowane, wieloośrodkowe
badanie (ang. RCT – randomized clinical trial) oceniające
skuteczność leku Traumeel (wmaści iżelu) wodniesieniu
do redukcji bólu ipoprawy funkcji kończyny wporównaniu zżelem zawierającym diklofenak sodu wstężeniu 1%
wostrym skręceniu stawu skokowego.
Cele badania TAASS
Porównanie skuteczności miejscowo stosowanego leku Traumeel (wmaści iżelu) wredukcji bólu ipoprawie funkcji kończyny wporównaniu zżelem zawierającym diklofenak sodu
wstężeniu 1% wostrym skręceniu stawu skokowego przy zastosowaniu testu równoważności. Badacze postawili sobie
za cel wykazanie porównywalnej statystycznie (iklinicznie)
skuteczności leku Traumeel (wmaści iżelu) wodniesieniu
do standardowo stosowanego produktu – diklofenaku sodu,
który jest najczęściej używanym lekiem zgrupy NLPZ. Poprzednie badania wykazały dobrą tolerancję zarówno maści,
jak iżelu Traumeel. Preparaty Traumeel są przynajmniej tak
samo skuteczne jak diklofenak sodu wzwalczaniu bólu ipoprawie funkcji stawu wskręceniu stawu skokowego, co zostało potwierdzone wtym badaniu. Skręcenie stawu skokowego
zostało wybrane do badania, ponieważ jest ono jednym znajczęstszych urazów mięśniowo-szkieletowych i dzięki temu
dostarcza dużej populacji, która może być leczona wstosunkowo krótkim czasie. Ma ono mierzalne cechy iobjawy (np.
ból iobrzęk), atakże następstwa (np. zaburzenie funkcji kończyny). Może być leczone aż do pełnego powrotu pacjenta
dozdrowia wstosunkowo krótkim okresie.
90
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Ostatni przegląd miejscowo stosowanych leków z grupy
NLPZ wykazał, że do większości badań włączani są pacjenci ze skręceniami stawów, naderwaniami mięśni istłuczeniami będącymi następstwem urazów sportowych. Wiele
badań łączy wszystkie urazy wjedną grupę zamiast badać
efekty leczenia wspecyficznych rodzajach urazów. Istnieją
potencjalne różnice wodpowiedzi na leczenie wprzypadku
skręceń stawów, naderwań mięśni iurazów zprzeciążenia.
Klasyfikacja skręceń stawu skokowego
Skręcenie stawu skokowego może zostać sklasyfikowane
jako stopień I, II lub III wzależności od ciężkości urazu.
Stopień 1: ograniczony obrzęk i/lub tkliwość.
Stopień 2: dostrzegalne makroskopowo, częściowe rozdarcia więzadeł izwiązane ztym ból oraz obrzęk, test szufladkowy przedni dodatni, test odchylenia kości skokowej ujemny.
Stopień 3: całkowite rozerwanie więzadła nierzadko wymagające interwencji chirurgicznej, test szufladkowy
przedni dodatni, test odchylenia kości skokowej dodatni.
Ryzyko urazu stawu skokowego
• Korzyści płynące zregularnej aktywności fizycznej są dobrze znane, aśrednio nasilona aktywność fizyczna może
przynieść wymierny pożytek dla zdrowia.
• Uprawianie sportu lub innego rodzaju aktywność fizyczna zwiększa ryzyko urazu.
• Jedną ze struktur narządu ruchu najczęściej ulegającą
urazom (z częstością wynoszącą 1/100 000 osób/dzień)
jest staw skokowy.
• Urazy stawu skokowego stanowią około 20% wszystkich
urazów sportowych izwykle obejmują zerwania więzadeł
drugiego stopnia.
Prace przeglądowe na temat diklofenaku sodu wykazują jego skuteczność w zwalczaniu bólu i stanu zapalnego
wstanach ostrych iprzewlekłych wporównaniu zplacebo.
Dlatego też porównanie leku Traumeel z diklofenakiem
sodu (aktywny lek porównawczy/komparator) jest akcep-
Traumeel S żel – w jonoforezie
towalne
towalne. Leczeniem z wyboru w urazach mięśni jest zazwyczaj postępowanie według reguły RICE (ang. Rest, Ice,
Compre
Compression and Elevation – odpoczynek, lód, ucisk, elewacja kończyny). Leczenie według reguły RICE jest powszechnie stosowane wostrym skręceniu stawu skokowego. Brakuje konsensusu dotyczącego optymalnego sposobu
leczenia. Diklofenak sodu jest najczęściej stosowaną substancją zgrupy NLPZ wpowyższych urazach narządu ruchu. Wnioski te uzasadniają zastosowanie leczenia uznanego za „standard” ipominięcie grupy kontrolnej placebo.
Metodologia badania TAASS
Niniejsze badanie równoważności zostało przeprowadzone zgodnie zdwuetapową metodyką adaptacyjną, zplanową analizą etapową po 240 uczestnikach (etap I). Intencją
analizy było przerwanie badania zgodnie z wstępnie określonymi zasadami lub przejście do następnego etapu. Badanie wymagało kontynuacji (zetapu Ido etapu II) wszystkich trzech grup, aby wyeliminować błąd wyników. Przyczyny przerwania badania określono wsposób następujący: wystąpienie nieakceptowalnych zdarzeń niepożądanych, brak
odpowiedniej liczby uczestników, nieprawidłowe/niewiarygodne gromadzenie danych. Badanie wymagało kontynuacji (zetapu Ido etapu II) wszystkich trzech grup, aby wyeliminować błąd wyników, to jest uzyskać zrównoważoną początkową charakterystykę pacjentów dla zakończonej procedury dwuetapowej lub zachować odpowiednią wielkość
grup do analiz skorygowanych względem charakterystyki grup wyjściowych. Etap II: dodatkowi pacjenci byli przypisywani losowo do trzech grup leczonych, aby udowodnić
równoważność obydwu preparatów Traumeel oraz diklofenaku sodu wżelu zodpowiednią mocą statystyczną (90%).
Populacja badania (pacjenci poddani randomizacji):
Etap I: 299 pacjentów
Etap II: 150 pacjentów
Suma: 449 pacjentów
Wgrupie maść Traumeel n=152 pacjentów
Wgrupie żel Traumeel n=150 pacjentów
W grupie żel zawierający 1% diklofenaku sodu n=147
pacjentów
Pacjentów poddano randomizacji w dużym badaniu,
uczestniczyło wnim 15 ośrodków badawczych.
Do oceny natężenia bólu użyto wzrokowej skali analogowej (ang. VAS – visual analog scale). Jest ona sprawdzonym
narzędziem ijedną znajszerzej stosowanych miar natężenia bólu wbadaniach naukowych.
Do oceny funkcji stawu skokowego użyto skali FAAM
ADL. Jest to podskala czynności życia codziennego (ang.
ADL – Activities of Daily Living) skali służącej do oceny
czynności stopy istawu skokowego (ang. FAAM – Foot and
Ankle Ability Measure).
Skala ta była wykorzystywana do oceny funkcjonowania
pacjentów w życiu codziennym oraz podczas aktywności
sportowej. Kwestionariusz do skali FAAM umożliwił porównanie preparatu Traumeel oraz diklofenaku sodu pod
względem funkcjonowania stawu skokowego. Składa się
on z 21 pojedynczych pozycji oceniających czynności życia codziennego, takie jak: stanie, chodzenie, wchodzenie po schodach itd. Skala została znormalizowana wzakresie 0-100, gdzie 100 oznacza najlepszy możliwy rezultat.
Do powyższej skali dołączona jest także 8-częściowa podskala sportowa.
Pierwszorzędowe punkty końcowe
Celem omawianego badania było porównanie skuteczności miejscowo stosowanego leku Traumeel (wmaści iżelu)
wzwalczaniu bólu ipoprawie funkcji kończyny wporównaniu z żelem zawierającym diklofenak sodu w stężeniu
1% wostrym skręceniu stawu skokowego przy zastosowaniu testu równoważności.
Populację badaną stanowili aktywni fizycznie mężczyźni
ikobiety (wwieku 18-40 lat).
Kuracja trwała 2 tygodnie (plus 4-tygodniowa kontrola
follow-up).
Stosowano 2 g maści/żelu 3 x dziennie (była to wystarczająca
ilość do pokrycia obszaru zmian idelikatnego wmasowania).
Za główne punkty końcowe badania oceniane
wdniu 7obrano:
• Poprawę bólu (wskali VAS) wporównaniu do wartości wyjściowych.
• Poprawę funkcji imobilności (wynik wskali FAAM
ADL) wporównaniu do wartości wyjściowych.
Uczestnicy badania
Uczestnicy: aktywni fizycznie mężczyźni ikobiety (wwieku 18-40 lat) z:
– ostrym jednostronnym skręceniem bocznych więzadeł
stawu skokowego;
– umiarkowanym (30-60 mm) do silnego (>60 mm) bólem stawu skokowego przy obciążeniu wskali VAS według pacjenta;
– urazem występującym przed maks. 24 godzinami
odpierwszej dawki badanego leku.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
91
Temat numeru
Traumeel S żel – szybko się wchłania
Wyniki badania TAASS/redukcja bólu
Badanie TAASS potwierdziło, iż maść iżel Traumeel są równie skuteczne
czne jak żel
ż zawierający diklofenak sodu wleczeniu
bólu w7 dniu leczenia, apo 6 tygodniach od urazu wszyscy pacjenci nie zgłaszali
zgłasz bólu (mediana dla wszystkich grup wynosiła 0). Zmniejszenie bólu stawu skokowego zostało zaobserwowane od 4 dnia, trwało przez 14-dniowy okres leczenia,
ból był znikomy do 14 dnia iustępował całkowicie po 6 tygodniach.
Preparat Traumeel jest równie skuteczny
wzmniejszaniu odczuwania bólu jak leki zgrupy
NLPZ. Procentowe zmniejszenie bólu stawu skokowego 7dnia leczenia maścią Traumeel wyniosło 33,0 mm (60,6%), żelem Traumeel odpowiednio 37,1 mm (71,1%) isą one zbliżone dowyniku
żelu zawierającego 1% diklofenak sodu: 37,1mm
(68,9%), natomiast po 6 tygodniach od urazu
wszyscy pacjenci nie odczuwali bólu. Wartości p
wtym badaniu są większe od 0,05 (tj. wartość p
nie jest mniejsza lub równa 0,05) idlatego można
stwierdzić, że maść Traumeel jest równie skuteczna jak żel zawierający diklofenak sodu. To właśnie oto chodziło badaczom.
Całkowite zniesienie bólu (100,0%) w7 dniu badania wystąpiło u8,5% pacjentów zgrupy stosującej maść Traumeel, u5,0% pacjentów stosujących
żel Traumeel oraz u5,9% pacjentów stosujących
żel zawierający diklofenak sodu.
Poprawa funkcji
Maść i żel Traumeel są lekami równie skutecznymi jak żel zawierający diklofenak sodu w poprawie funkcji kończyny podczas czynności życia
codziennego (wocenie przy użyciu skali FAAM
ADL) w 7 dniu leczenia, natomiast po 6 tygodniach od urazu, u wszystkich pacjentów funkcja kończyny powróciła do normy (mediana
dlawszystkich grup była równa 100).
Wynik w podskali FAAM ADL: Wyniki bezwzględne w7 dniu leczenia (populacja wyodrębniona zgodnie zzaplanowanym leczeniem). Wyjściowe wyniki w skali FAAM ADL znajdowały
się wprzedziale 51,2 i56,0. We wszystkich grupach wykazano znaczny wzrost wyniku w skali FAAM ADL, co wskazuje na poprawę funkcji kończyny. W głównym punkcie końcowym
7 dnia leczenia grupa leczona maścią Traumeel
osiągnęła wynik 81,0, grupa leczona żelem Traumeel wynik 85,1, a grupa leczona żelem zawierającym diklofenak sodu – wynik 79,8, wszystkie
92
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
aś
-b
ot
rw
ałej terapii
Tr a u m e e l S m
ć
ezp
i e c z ny w
dłu
g
grupy osiągnęły ostateczny wynik 100 (najlepszy
możliwy) po 6tygodniach.
Pomiar możliwości wykonywania czynności życia
codziennego umożliwia ocenę funkcji stawu skokowego. Gojenie się stawu skokowego trwa poza
okres ustąpienia bólu. Pomiar funkcji stawu skokowego umożliwia pośrednią ocenę przebiegu
gojenia stawu skokowego.
Zdarzenia niepożądane
Niniejsze badanie jest doskonałym elementem
bazy danych dla leku Traumeel i zapewnia, że
produkt ten może być skuteczną opcją terapeutyczną w chorobach mięśniowo-szkieletowych.
Zdarzenia niepożądane (n=43) zostały zgłoszone przez 31/447 pacjentów (6,9%). Większość
zdarzeń była ołagodnym do umiarkowanego nasilenia. Żadne zdarzenie nie było poważne. Nie
wystąpiły zgony pacjentów.
Podsumowanie
W badaniu TAASS wykazano, że preparaty
Traumeel są równie skuteczne jak diklofenak
sodu w randomizowanym badaniu kontrolowanym, tj. badaniu zgodnym ze „złotym standardem” metodyki badań.
Badanie TAASS jest ważnym uzupełnieniem
bazy badań porównujących medycynę naturalną
ikonwencjonalną (diklofenak sodu).
Miejscowo stosowane preparaty Traumeel są
równie skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawianiu funkcji co miejscowo stosowane leki
z grupy NLPZ, np. żel zawierający 1% diklofenak sodu.
Preparaty Traumeel są skutecznym leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z urazem lub stanem zapalnym układu
mięśniowo-szkieletowego:
• wykazują mniej działań niepożądanych niż leki zgrupy NLPZ,
• są lepiej tolerowane niż leki zgrupy NLPZ,
• są dostępne pod postacią tabletek, maści, żelu, dzięki czemu możliwe są różne opcje terapeutyczne,
• wykazują wyjątkowe działanie wielokierunkowe isynergistyczne wpływające na różne aspekty procesu zapalnego.
Wyjątkowy mechanizm działania Traumeel S może wpływać korzystnie na regenerację igojenie tkanek, podczas gdy leki
zgrupy NLPZ mają udowodnione szkodliwe działanie na proces gojenia tkanek miękkich.
Badanie TAASS po raz pierwszy zaprezentowane zostało podczas kongresu EULAR 2012 (The European League Against
Rheumatism) wdniu 8 czerwca 2012 r. wBerlinie. Powyżej zaprezentowane iopisane dane pochodzą zplakatu prezentowanego na EULAR 2012.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
93
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
Sposoby immunostymulacji udzieci znawracającymi
zakażeniami dróg oddechowych
Dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej iImmunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi
Zadaniem układu odpornościowego jest ochrona organizmu przed atakiem patogenów, takich jak: bakterie, wirusy, grzyby ipasożyty. Składa się on zdwóch części różniących się pochodzeniem i warunkujących odporność nieswoistą iswoistą.
Mechanizmy działania układu immunologicznego
Mechanizmy działania układu odpornościowego wciąż nie
zostały szczegółowo poznane. W klasycznym modelu zaproponowanym przez Burneta obrona organizmu przez
układ odpornościowy jest prowadzona poprzez dyskryminację i selekcję między antygenami własnymi i obcymi.
Swoisty typ odpowiedzi układu odpornościowego ma nacelu
odróżnienie antygenów własnych (ang. self – S) od antygenów obcych (ang. non-self – NS), które najczęściej opisywane są jako antygeny zewnętrzne1,2. Aby doszło do powstania swoistej odpowiedzi immunologicznej, konieczne,
ale niewystarczające, jest rozpoznanie obcej determinanty
antygenowej NS przez specyficzne receptory na powierzchni limfocytów T iB (Ryc. 1).
Nowy, coraz częściej przebijający się do opinii badaczy pogląd dotyczący odpowiedzi układu odpornościowego na zagrożenie ustroju patogenem zaprezentowany został w1994
roku przez Matzinger. Zdaniem autorki wcześniej funkcjonujące teorie opierające się na tezie: „układ odpornościowy odróżnia swoje od obcego” należy zastąpić stwierdzeniem: „układ odpornościowy odróżnia bezpieczne od niebezpiecznego”3. Według sformułowanego przez Matzinger
modelu niebezpieczeństwa (ang. danger model), komórki
ustroju, gdy poddawane są różnego rodzaju stresom, wysyłają różnego rodzaju sygnały niebezpieczeństwa (ang. danger signals), które aktywują komórki prezentujące antygen.
Stres uszkadzający komórkę może mieć charakter biologiczny (patogeny), chemiczny (toksyny) lub fizyczny (mechaniczny, termiczny). Czynnik obcy, który nie prowadzi
do uszkodzenia komórek i tkanek, może nie wywoływać
odpowiedzi immunologicznej. Szczególnie duże znaczenie
dla rozwoju odpowiedzi układu odpornościowego według
tej teorii przypisuje się profesjonalnym komórkom prezentującym antygen (komórki dendrytyczne)3.
Rycina 1. Model działania układu odpornościowego wg Burneta i Medawara z późniejszymi
modyfikacjami. Limfocyty T pomocnicze oraz
limfocyty T cytotoksyczne rozpoznają obce determinanty antygenowe na powierzchni APC, którymi najczęściej są komórki dendrytyczne, makrofagi, atakże limfocyty B. Antygen ulega następnie
degradacji enzymatycznej na fragmenty peptydowe, które łączą się zantygenami zgodności tkankowej MHC klasy Ilub II izostają przetransportowane na powierzchnię komórki APC. Tam są rozpoznawane przez obecne na limfocytach T receptory
TCR, a proces ten określany jest jako 1 sygnał.
Ograniczenie sygnału wyłącznie do oddziaływania
MHC-antygen-receptory TCR powoduje m.in.
brak wydzielania przez limfocyty T IL-2 i IFN-γ,
przez co osiągają stan anergii inie odpowiadają na
kolejne bodźce. Warunkiem powstania pełnego sygnału umożliwiającego proliferację komórek T jest
powstanie dodatkowego (wtórnego, kostymulującego) sygnału do aktywacji według1,2.
94
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
Komórki te muszą rozpoznać sygnał niebezpieczeństwa ipoprzez pobudzanie limfocytów T dziewiczych mają zdolność indukcji odpowiedzi ustroju (Ryc. 2).
ność układu immunologicznego jest modulowana wzależności od potrzeb ustroju. Wniektórych sytuacjach preferowane jest szybkie pobudzenie mechanizmów obrony przed
wpływem czynników środowiskowych (sygnałów niebezpieczeństwa), w innych konieczne jest zahamowanie reakcji
immunologicznych po ustaniu ekspozycji na czynniki narażenia. Wpewnych, często niezrozumiałych okolicznościach
dochodzi do zaburzeń homeostazy układu odporności. Pewne mechanizmy tego układu wsposób niekontrolowany ulegają wtedy wzmocnieniu, ainne osłabieniu. Spotykamy się
ztakimi sytuacjami upacjentów zchorobami alergicznymi,
autoimmunizacyjnymi, zakaźnymi inowotworowymi.
Rycina 2. Model działania układu odpornościowego wg Matzinger.
Sygnał niebezpieczeństwa prowadzi do ekspresji cząsteczek drugiego sygnału ido uruchomienia limfocytów Th. Gdy drugi sygnał nie występuje, komórki Th ulegają apoptozie lub anergii klonalnej inie pełnią funkcji doprowadzających do zniszczenia patogenu według3.
Substancje pełniące według teorii Matzinger rolę sygnałów bezpieczeństwa mogą mieć pochodzenie endogenne
lub egzogenne. Spośród endogennych antygenowych sygnałów alarmowych wyróżnia się własne fragmenty DNA,
nukleotydy przemieszczające się po rozpadzie komórek
doprzestrzeni międzykomórkowej, białka szoku cieplnego,
cytokiny ireaktywne formy tlenu. Egzogenne sygnały niebezpieczeństwa obejmują liczne związki charakterystyczne
dla patogenów iokreślane jako wzorce molekularne związane zpatogenami PAMP (ang. pathogen associated molecular patterns). Pojawienie się wustroju PAMP, takich jak lipopolisacharyd LPS (ang. lippopolysaccharide) lub charakterystyczny dla niektórych wirusów dwuniciowy RNA,
świadczy jednoznacznie o infekcji i jest bardzo istotnym
sygnałem niebezpieczeństwa3.
Możliwości korekcji aktywności układu odporności
Układ odpornościowy posiada bardzo precyzyjne mechanizmy autoregulacyjne, które nadzorowane są przez różne populacje komórek iwydzielane przez nie mediatory. Aktyw-
Wróżnych stanach chorobowych związanych znieprawidłową odpowiedzią układu immunologicznego coraz częściej próbujemy ją korygować. Możliwe są dwa sposoby postępowania: zastosowanie immunosupresji lub stymulacja
układu odporności. Nadmierny zaktywowany układ immunologiczny, odpowiadający przesadnie na bodźce egzoiendogenne, prowadzący do samouszkodzenia organizmu
wymaga zastosowania immunosupresji. Ta metoda terapii
jest bardzo często wykorzystywana u pacjentów po przeszczepach narządów, u pacjentów cierpiących na groźne
dla życia choroby autoimmunizacyjne. Wleczeniu immunosupresyjnym wykorzystuje się wiele grup leków, m.in.
glikokortykosteroidy, tiopuryny (azatiopryna, mykofenolan
mofetylu), leki alkilujące (cyklofosfamid) ileki izolowane
z grzybów (cyklosporyna, takrolimus, syrolimus). W celu
supresji układu odpornościowego stosuje się ponadto immunoglobuliny w dużych dawkach, a także plazmaferezę
(jest to metoda nieswoistej wymiany osocza, która polega
na jego oddzieleniu wraz zobecnymi ewentualnymi czynnikami chorobotwórczymi – patogenami od elementów
morfotycznych krwi).
Zdecydowanie częściej ingerencja lekarza wukład odpornościowy skupia się obecnie na jego stymulacji. Stosowanie immunostymulacji wPolsce datuje się od początku lat
siedemdziesiątych, kiedy pierwsze próby podejmowali profesorowie Julian Aleksandrowicz iWit Rzepecki. Pierwszy
znich starał się leczyć niedobory odporności upacjentów
chorych na białaczkę, drugi leczył miastenię poprzez usuwanie przerośniętej grasicy. Kolejne lata prac doprowadziły do wytworzenia leku będącego wyciągiem zgrasic cielęcych, mającego zwiększać aktywność tymopoetyczną.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
95
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
Wpracach tych uczestniczyli także prof. Marek Dąbrowski
i biochemik Gabriel Turowski, przyjaciel Jana Pawła II,
który doradzał lekarzom watykańskim stosującym preparaty grasicze także upapieża.
Leczenie immunostymulujące określane jest niekiedy jako
immunorehabilitacja, a także immunopotencjalizacja,
czy też immunokorekcja. Leczenie preparatami grasicy
nazwane jest immunorekonstrukcją. Immunostymulanty
wprowadza się wpierwotnych iwtórnych niedoborach odporności, wchorobach nowotworowych. Najczęstszą przyczynę sięgania po preparaty tej grupy udzieci stanowią natomiast nawracające zakażenia dróg oddechowych
(NZDO).
Nawracające zakażenia dróg oddechowych
udzieci jako problem kliniczny
Jak wskazują dane opracowane przez Światową Organizację Zdrowia, NZDO są główną przyczyną zgonów udzieci
poniżej 5. roku życia. Wkrajach owysokiej umieralności
(np. wAzji Południowo-Wschodniej iwAfryce) odsetek
zgonów wynosi nawet do 23%. W krajach rozwiniętych
NZDO są przyczyną około 20% wszystkich wizyt lekarskich, aich terapia pochłania 75% światowego zapotrzebowania na antybiotyki4. Większa częstość zachorowań
udzieci wporównaniu do dorosłych związana jest zodrębnościami budowy i czynności układu oddechowego oraz
zniedojrzałością układu odpornościowego. Różnice morfologiczne iczynnościowe układu oddechowego sprzyjają łatwemu szerzeniu się zakażeń, szybkiemu rozwojowi obturacji, a także zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego oraz
upośledzeniu mechanizmów oczyszczania dróg oddechowych ieliminacji patogenów5. Sprawność obrony układu
oddechowego przed drobnoustrojami warunkuje prawidłowy rozwój ontogenetyczny jego narządów, tkanek iprawidłowy przebieg miejscowych i układowych procesów immunoregulacyjnych. Wskład nieswoistych mechanizmów
obronnych układu oddechowego wchodzą bariery anatomiczne błony śluzowej ibariery fizykochemiczne, zktórych
największą rolę odgrywają wydzielany śluz, transport śluzowo-rzęskowy, filtracja powietrza, kichanie, kaszel, odruch
nagłośni idrenaż chłonny. Do elementów odporności nieswoistej (naturalnej) wchodzi także wiele komórek imediatorów, takich jak: makrofagi, neutrofile, laktoferyna,
fibronektyna, kolektyny itlenek azotu (NO)5.
Wporównaniu do dorosłych odpowiedź układu odpornościowego dziecka na czynniki patogenne nie jest efektywna.
Obserwowane wpierwszych latach życia niedobory odpor-
96
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
ności warunkowane są stopniem niedojrzałości układu odpornościowego, który wróżnym stopniu dotyczy wszystkich
jego składowych. Niedojrzałość układu odporności humoralnej unoworodków iniemowląt związana jest zobniżoną
zdolnością syntezy i uwalniania immunoglobulin. Wśród
dzieci młodszych znawracającymi NZDO stwierdza się obniżone stężenie immunoglobulin – IgG u57% dzieci, aIgA
u17% dzieci6. Uczęści dzieci wokresie noworodkowym,
niemowlęcym i wczesnodziecięcym obserwuje się także
duże niedobory odporności komórkowej. Pula rezerwowa
krwinek białych w szpiku jest kilkukrotnie mniejsza niż
uludzi dorosłych. Niedojrzałość ilościowa iczynnościowa
neutrofilów powoduje niekiedy zaburzenie wczesnej odpowiedzi przeciwzapalnej i większe prawdopodobieństwo
uogólniania się procesu zapalnego7. Niska ekspresja cząstek
adhezyjnych na komórkach APC (ang. antigen presenting
cells) powoduje słabszą odpowiedź na czynniki chemotaktyczne i obniżoną migrację do ogniska zapalnego2,7.
W pierwszych miesiącach życia u dziecka obserwuje się
mniejsze nasilenie reakcji cytotoksycznej limfocytów T, niedobór czynności wspomagającej isupresorowej limfocytów
B oraz obniżoną syntezę cytokin pro- iantyzapalnych7.
Postępowanie lekarskie u dzieci z NZDO powinno być
dwukierunkowe. Po pierwsze istotne jest wyleczenie stanu
ostrego. Wdrugim etapie ważne jest także działanie profilaktyczne zapobiegające powtórnym zachorowaniom.
Istotne znaczenie ma prowadzenie szczepień ochronnych
podstawowych i uzupełniających, klimatoterapia, edukacja prowadząca do wypracowania prawidłowych nawyków
higienicznych, odpowiednie żywienie, rehabilitacja ruchowa, hartowanie ciała iusuwanie zagrożeń środowiskowych.
Coraz większą rolę przypisuje się obecnie także leczeniu
farmakologicznemu wykorzystującemu metody immunomodulacji.
Możliwości leczenia immunostymulującego
Obecne na rynku liczne preparaty immunoaktywujące są
owocem poszukiwań metod sterowania imodulacji odpowiedzi układu odpornościowego. Wśród nich należy wymienić szczepionki nieswoiste, polisacharydy ipeptydy izolowane z grzybów, preparaty zawierające alkoksyglicerole
lub skwaleny uzyskiwane z rekinów, preparaty bioregulacyjne (leki homeopatyczne), preparaty grasicze oraz leki
przeciwwirusowe.
Wdoborze leczenia immunostymulującego istotne znaczenie dla lekarza powinien mieć wiek dziecka iwywiad chorobowy oceniający częstość, umiejscowienie, przebieg, czas
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
trwania infekcji. Optymalna dla wyboru właściwego typu
immunostymulatora byłaby także ocena ilościowa iczynnościowa układu odpornościowego. Ze względu na koszty
finansowe badania wskaźników charakteryzujących odpowiedź humoralną ikomórkową rzadko są jednak możliwe.
Szczepionki nieswoiste
Szczepionki nieswoiste (stosowane donosowo, doustnie
iwformie iniekcji) wswoim składzie zawierają kombinacje
ekstraktów różnych gatunków bakterii (liofilizowane wyciągi, lizaty lub zabite bakterie, rybosomy, proteoglikany
błon komórkowych) najczęściej będących czynnikami
etiologicznymi zakażeń dróg oddechowych. Mechanizm
działania szczepionek nieswoistych ma opierać się na nieswoistym pobudzaniu elementów odporności naturalnej
poprzez działanie na błony śluzowe przewodu pokarmowego i aktywację układu odpornościowego błon śluzowych
układu oddechowego. W kilku opublikowanych, prowadzonych na dużych grupach pacjentów, badaniach klinicznych, randomizowanych, często z podwójnie ślepą próbą
iplacebo udowadniano, że po stosowaniu takiej formy profilaktyki przy dobrej tolerancji leku zmniejsza się częstość
zapaleń w układzie oddechowym, krótszy jest czas ich
trwania, mniejsze zużycie antybiotyków, mniejsza liczba
dni nieobecności wprzedszkolu czy szkole8,9.
Polisacharydy ipeptydy izolowane zgrzybów
Wimmunoprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych udzieci coraz większe znaczenie przypisuje się polisacharydom
i peptydom izolowanym z grzybów. Czynniki aktywujące
układ odpornościowy wyodrębnione z grzybów są
β-D-glukanami, które wiążą się zokreślonymi strukturami
na komórkach. Aktywacja komórek układu odpornościowego zudziałem tych substancji odbywa się poprzez działanie na receptory TLR2, TLR4, atakże cząsteczki adhezyjne: CD11b/CD18, laktozyloceramid, receptory zmiatacze,
oraz Mac-110. Najczęściej stosowanymi wmedycynie glukanami są: lentinan izolowany zLentinus edodes (twardziak
jadalny), krestin izolowany zCoriolus versicolor (wrośniak
różnobarwny), schizofylan izolowany zSchizophyllum commune (rozszczepka pospolita) iβ-glukan izolowany zPleurotus ostreatus (boczniak ostrygowaty).
Główna aktywność glukanów, podanych wodpowiednich
koncentracjach, skupia się na aktywacji limfocytów T. Pod
ich wpływem zwiększa się proliferacja tych komórek wodpowiedzi na mitogen, wzrasta aktywność fagocytarna komórek żernych, zmniejsza aktywność komórek NK iukład
dopełniacza. Te ostatnie właściwości glukanu sprawiają, że
próbuje się go wykorzystać wonkologii10. Prace japońskie
dowodzą, że lentinan przedłuża życie pacjentów znieoperacyjnymi nowotworami żołądka po zastosowaniu łącznie
zchemioterapią11,12.
Dotychczas nieliczne badania otwarte wskazują na dobrą
tolerancję β-glukanów ipozytywne efekty ich stosowania
udzieci znawracającymi zakażeniami układu oddechowego. Jesenak iwsp. wgrupie 215 dzieci zbadali efektywność
długotrwałego (ponad trzy miesiące) stosowania preparatu
zawierającego ten glukan. Wykazali znamienne zmniejszenie częstości infekcji wstosunku do poprzedniego sezonu.
Spadek zachorowań wyznaczony na 50% redukcję obserwowano u 71,2% dzieci. Wykazano istotnie niższą liczbę
zakażeń udzieci stosujących preparat β-glukanu wporównaniu do grupy dzieci nieleczonych (3,6 vs. 8,9 infekcji na
rok/dziecko, p<0,05). Nie potwierdzono natomiast zależności stosowania β-glukanu izmniejszenia częstości występowania gorączek istosowania antybiotykoterapii13. Inne
doniesienia wskazują na zmniejszenie częstości zakażeń indukowanych wysiłkiem fizycznym usportowców po długotrwałym stosowaniu preparatów β-glukanu14. Wrandomizowanych badaniach z użyciem podwójnie ślepej próby
wgrupie 50 sportowców oceniano skutek trzymiesięcznego
stosowania preparatu β-glukanu na częstość infekcji iwybrane wskaźniki układu odpornościowego. Wykazano
istotnie niższą częstość zakażeń górnych dróg oddechowych usportowców stosujących ten glukan wporównaniu
do grupy przyjmującej placebo.
Jednym zzastosowań preparatów zawierających glukan jest
także ich oczekiwany wpływ miejscowy na tkankę limfatyczną gardła. Leki będące kompilacją glukanu, witamin
C, B5, B6 iB12 oraz jonów mają wzamyśle producentów
łagodzić objawy związane zprzerostem migdałka gardłowego imigdałków podniebiennych udzieci. Schorzenia te są
przyczyną nawracających zakażeń dróg oddechowych
utych pacjentów. Dotychczas brak jest jednak doniesień
oceniających skuteczność kliniczną tych preparatów
itrudno porównywać ich działanie zinnymi preparatami
immunostymulującymi.
Preparaty roślinne
Wopracowaniach światowych preparaty roślinne określane
są jako modyfikatory odpowiedzi biologicznej – BRM (ang.
biological response modifiers)9. Na komórkach układu odporności nieswoistej obecne są receptory rozpoznające wzorce
molekularne mikroorganizmów, z których najważniejszą
grupę stanowią receptory Toll-podobne – TLR (ang. Toll-likereceptors). Te receptory potrafią rozpoznać wiele strukturalnych elementów drobnoustrojów i specyficzne cechy
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
97
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
kwasów nukleinowych mikroorganizmów15. Po aktywacji
receptorów TLR komórki syntetyzują iwydzielają cytokiny
pobudzające odpowiedź nieswoistą i swoistą. Jako główny
mechanizm działania naturalnych środków immunostymulujących pozyskiwanych zroślin, grzybów ibakterii wymienia się obecnie aktywację receptorów TLR.
Działanie immunotropowe leków roślinnych gwarantują
uzyskiwane zpreparatów roślinnych polisacharydy (heteroglikany zawierające galaktozę, ksylozę, ramnozę, arabinozę iglikozę), glikoproteiny, wtym lektyny oraz cały szereg związków niskocząsteczkowych, wtym alkaloidy, polifenole, chinoliny9,15. Jednymi znajpowszechniej wykorzystywanych w profilaktyce infekcji dróg oddechowych są
preparaty uzyskane zjeżówki purpurowej, wąskolistnej lub
bladej. Wykazuje się ich korzystne działanie na nieswoiste
elementy układu odpornościowego, głównie działanie bakteriobójcze, opisuje się zmniejszenie częstości i ciężkości
przebiegu zakażeń dróg oddechowych, istnieją także doniesienia niewykazujące takiego działania w stosunku
dopreparatów zawierających jeżówkę16,17.
Wprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych stosuje się preparaty aloesu, na którego potencjalne właściwości immunostymulujące zwraca się uwagę już od dawna, wskazując wbadaniach na jego wzmacniający wpływ na parametry układu
odpornościowego, głównie odporności naturalnej9.
Do innych związków pochodzenia roślinnego dostępnych
w aptekach i sklepach zielarskich, które mają z założenia
wspomagać nasz układ odpornościowy, należy zaliczyć propolis wykazujący działanie immunostymulujące iprzeciwbakteryjne, preparaty zkłączy żeń-szenia stymulujące fagocytozę,
preparaty uzyskiwane zpestek grejpfruta, preparaty zowoców Gac (Momordica Cochinchinesisspreng), rokitnika zwyczajnego (Hippophae rhamnoides), jagody kolcowoju chińskiego (Lycium chinesis) iowoców dzikiego cili (Rosa roxburghii Tratt). Oprócz licznych działań leczniczych producenci
tych preparatów wymieniają także zwiększanie odporności
nieswoistej. Na rynku pojawiły się także preparaty zawierające wyciągi zczarnego bzu (Sambucus nigra). Wleczeniu infekcji dróg oddechowych i układu moczowego wykorzystywane są zawarte wnim antocyjany posiadające zdolność „wymiataczy” wolnych rodników tlenowych. Jak u większości
preparatów leczniczych o pochodzeniu roślinnym, także
wprzypadku dzikiego bzu brak dotychczas jednoznacznych
dowodów wskazujących na działanie tego suplementu diety.
Bardzo popularne, zwłaszcza w tzw. „profilaktyce domowej”, są preparaty zawierające czosnek (Allium sativum),
nierzadko przygotowywane przez samych rodziców wpo-
98
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
staci nalewek łączących czosnek, miód icytrynę. Od dawna znane są jego właściwości przeciwbakteryjne, zwraca się
uwagę na polifenole odziałaniu biologicznym18.
Preparaty grasicze
Stosowanie preparatów grasiczych wciąż budzi duże kontrowersje. Wyciągi zgrasic zwierzęcych są popularne za naszą
zachodnią granicą ze względu na potencjalne działanie tymopoetyczne. Wzałożeniu ich efekt ma polegać na zwiększeniu puli komórek odpornościowych, przede wszystkim
limfocytów T. Pomimo tego, że opisuje się m.in. efektywne
działanie hormonów grasicy wterapii iprofilaktyce NZDO
udzieci, to wciąż oczekuje się na kompleksową ocenę ich
wpływu na dojrzewający układ odpornościowy dziecka18.
Leki syntetyczne
Lek przeciwwirusowy inosine pranobex – IP jest to syntetyczny związek zawierający połączenie 1 cząsteczki inozyny
z3 cząsteczkami 4 (acetyloamino) – benzoesanu 1-(dimetyloamino-2-propanolu). Jak wskazują dotychczasowe badania in vitro iin vivo, IP jest środkiem immunostymulującym, który aktywuje układ odpornościowy do odpowiedzi
na zakażenie wirusowe i skraca jego przebieg. Mimo że
podstawowym przeznaczeniem tego leku jest terapia zakażeń wirusowych, po wielu latach obecności na rynku okazuje się, że pierwotnym efektem jego działania jest immunostymulacja. Udowodniony jest aktywujący wpływ IP na
syntezę i uwalnianie cytokin: IL-1, IL-2, IL-10, TNF-α,
IFN-γ, atakże IgG przez stymulowane komórki układu odpornościowego19,20.
Dotychczasowe publikacje wskazują na skuteczność IP
jako środka immunostymulującego udzieci zzakażeniami
dróg oddechowych19,20.
Leki bioregulacyjne
Profilaktyczne podawanie preparatów bioregulacyjnych
(leków homeopatycznych) może odgrywać ważną rolę
w zapobieganiu nawrotom zapaleń dróg oddechowych
udzieci. Szczególnym zainteresowaniem cieszą się preparaty opotencjalnym działaniu przeciwzapalnym iimmunostymulującym np.: Traumeel S, Lymphomyosot Heel,
Engystol, Gripp-Heel, te dwa ostatnie działają korzystnie
wodniesieniu do zakażeń wirusowych22.
Włączenie preparatów ztej grupy opiera się na hipotezie
istnienia trzech filarów leczenia homotoksykologicznego
chorób przewlekłych oetiologii zapalnej. Są to detoksykacja, immunomodulacja iaktywacja komórkowa. Wprze-
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
biegu chorób, takich jak: nawracające zakażenia dróg oddechowych, wkomórkach narastają zaburzenia regulacji.
Warunkiem koniecznym skutecznie przeprowadzonej terapii jest wcześniej zastosowane oczyszczanie zhomotoksyn.
W drugim etapie wprowadzana jest immunomodulacja.
Wtym momencie leczenia ingerencja terapeutyczna dotyczy równowagi pomiędzy limfocytami pomocniczymi Th1,
Th2 iTh3. Komórki te poprzez regulację wydzielania cytokin wywierają kolosalny wpływ na kształt odpowiedzi immunologicznej po zadziałaniu bodźca. Limfocyty Th1 odpowiadają przede wszystkim za odporność komórkową,
zwiększając aktywność komórek NK i komórek żernych.
Limfocyty Th2 wywierają wpływ na odporność humoralną.
Po aktywacji czynnikiem infekcyjnym stymulują produkcję
przeciwciał przez limfocyty B. Antagonistyczne działanie
obu szlaków Th1 iTh2 jest nadzorowane iodpowiednio
modulowane przez limfocyty Th3 określane jako komórki
regulatorowe. Wytwarzany przez nietransformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β) utrzymuje równowagę pomiędzy
limfocytami Th1 iTh215.
Doniesienia naukowe wskazują na korzystny wpływ stosowania leków antyhomotoksycznych wterapii zakażeń dróg
oddechowych upacjentów dorosłych. Wbadaniach in vitro
inkubacja komórek linii HeLa w obecności preparatu
Engystol iGripp-Heel wzmagała syntezę iuwalnianie przez
nie IFN typu 123. Wzrost produkcji IFN-γ przez ludzkie
limfocyty T pobudzane przez Engystol potwierdziły także
badania przedstawione przez Enbergs24. W badaniach
Oberbauma iwsp. wykazano zmniejszenie replikacji wirusów HSV, RSV iHRV przez komórki hodowane wobecności preparatu Engystol25. Badania in vivo potwierdzają, że
stosowanie preparatu Engystol skraca długość leczenia infekcji i zmniejsza ilość objawów u pacjentów dorosłych
cierpiących na zakażenia górnych dróg oddechowych26,27.
Skuteczność preparatów antyhomotoksycznych jest potwierdzana obserwacjami klinicznymi u pacjentów dorosłych. Zachęcające są także dane dotyczące stosowania
tych preparatów udzieci. Wbadaniach Torbickiej iwsp.
obserwowano łagodniejszy przebieg i szybkie cofanie się
objawów zakażenia wirusem RSV (ang. respiratory syncytial
virus) uniemowląt po stosowaniu preparatu Engystol. Towarzyszyła temu poprawa aktywności fagocytów tych dzieci izmniejszona zapadalność na infekcje wkolejnych miesiącach obserwacji22. Winnych dużych wieloośrodkowych
badaniach prospektywnych potwierdzono skuteczność stosowania preparatu Engystol u pacjentów w różnych grupach wiekowych, także wśród pacjentów pediatrycznych
wleczeniu iprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych28.
Podsumowanie
Poszukiwanie metod sterowania reakcjami układu odpornościowego jest wostatnich latach jednym zważniejszych celów badań doświadczalnych i klinicznych. Efektem tych
opracowań są wprowadzane coraz to nowsze grupy igeneracje środków mających według producentów działanie immunoaktywujące. Spodziewany efekt leczenia osiągany jest
często po przewlekłym, często seryjnym iopartym ookreślone algorytmy stosowaniu. Sprzeczne niekiedy doniesienia
dotyczące skuteczności leczenia poszczególnymi preparatami, jak ikontrowersje dotyczące schematów terapii, stwarzają potrzebę rewizji leczenia indywidualnie ukażdego pacjenta. Udzieci, zwłaszcza uczęszczających do żłobków iprzedszkoli, ze względu na dużą możliwość transmisji zakażeń dobry efekt osiągany po stosowaniu preparatu immunostymulującego wpojedynczym cyklu predysponuje do podawania
go wkolejnych cyklach. Niepowodzenie leczenia związane
z notowanym zwiększeniem liczby i ciężkości zachorowań
lub z wystąpieniem objawów ubocznych uzasadnia natomiast przerwanie stosowania danego preparatu. Dobór środka immunostymulującego ischematu terapii powinien być
przez lekarza przeprowadzony zrozwagą, ze względu na brak
danych dotyczących wpływu ingerencji immunofarmakologicznej w dojrzewający układ odpornościowy. Dodatkowe
niebezpieczeństwo stwarza także ogromna i stale rosnąca
narynku ilość suplementów diety, których stosowanie nie
jest objęte restrykcjami Prawa Farmaceutycznego. Dobra
i ekspansywna reklama tych preparatów jako skutecznych
leków „podnoszących odporność” wprowadza do raczkującej
wciąż immunoterapii chaos, a jednocześnie niesie w sobie
ryzyko wystąpienia u pacjentów reakcji niepożądanych.
Mogą one wynikać zprzewlekłego stosowania dużych dawek
suplementów diety, zich interakcji zinnymi przyjmowanymi
lekami ipokarmami, atakże znadwrażliwości pacjenta na
dany składnik suplementu. Wymaga to od lekarzy stałej
czujności ireagowania na niepotrzebną polipragmazję, szczególnie niebezpieczną umałych pacjentów.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
99
Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej
Piśmiennictwo
1. Burnet F.M.: Qualitative differences in the immune response. Can. J. Microbiol. 1956, 2: 153-162.
2. Davies E.G.: Impaired immunity in children. Current
Paediatrics 2006, 16, 16-28.
3. Matzinger P.: Tolerance, danger, and the extender family. Ann. Rev. Immunol. 1994, 12: 991-1045.
4. World Health Organisation. Acute respiratory infections: the forgotten pandemia. Bull. WHO 1998, 76:
101-103.
5. Milanowski A.: Budowa irozwój płuc. [w:] A. Limanowski (red.): Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000, 11-24.
6. De Baets F., Kint J., Pawels R., Laray J.: IgG subclass
deficiency in children with reccurant bronchitis. Eur. J.
Pediatr. 1992, 151: 274-278.
7. Zeman K.: Możliwości immunokorekcji w leczeniu
i profilaktyce nawracających zakażeń dróg oddechowych udzieci. [w:] Zeman K. (red.): Zaburzenia odporności udzieci. PZWL, Warszawa, 2002, 249-261.
8. Gawlik R., Danek K.: Immunomodulacja szczepionkami bakteryjnymi wprzewlekłych chorobach układu oddechowego. Wiad. Lek. 1999, 52: 470-475.
9. Zapała Ł., Lasek W.: Naturalne immunostymulatory
egzogenne. Post. Biol. Kom. 2007, 3: 581-594.
10. Lull C., Wichers H.J., Savelkoul H.F.: Antiinflammatory and immunomodulating properties of fungal metabolites. Mediators Inflamm. 2005; 2: 63-80.
11. Fuita H., Ogawa K., Ikuzawa M., Muto S., Matsuki M.
iwsp.: Effects of krestin PSK on drug-metabolizing enzymes with special refernce to the activation of FT201. GanTo Kagaku Ryoho 1986, 13: 2653-2657.
12. Nio Y., Shiraishi T., Tsubono M., Morimoto H., Tseng
C.C. iwsp.: In vitro immunomodulating effect of protein-bound polysaccharide PSK on peripheral blond,
regional notes, and spleen lymphocytes in patients
with gastric cancer. Cancer Immunol. Immunother.1991,
32: 335-341.
13. Jesenak M., Sanislo L., Kuniakova R., Rennerova Z.,
Buchanec J., Banovcin P.: Immunoglukan P4H In the
prevention of reccurent airway infections in children.
Czech.-Slov. Pediat. 2010, 11: 639-647.
14. Murphy E.A., Davis J.M., Carmichael M.D., Mayer
E.P. i wsp.: Benefis of oat beta-glucan and sucrose
feedings on infection and macrophage antiviral resistance following exercise stress. Am. J. Physiol. Regul.
Integr. Comp. Physiol. 2009, 297: R1188-R1194.
15. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.: Niedobory odporności. [w:] Immunologia kliniczna,
100
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
G. Senatorski (red.), Czelej, Lublin 2009, I, 57-84.
16. Erhard M., Kellner J., Wild J.: Effect of echinacea, aconitum, lachesis and apis extracts, and their combination on phagocytosis of human granulocytes. Phytother.
Res. 1994, 8: 14-17.
17. Barrett B.: Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children:
arandomized controlled trial. J. Pediatr. 2004, 145:
135-136.
18. Cordero O.J., Maurer H.R., Nogueira M.: Novel approaches to immunotherapy using thymic hormones.
Immunol. Today 1999, 18: 10-13.
19. Wiedermann D., Wiedermannova D., Lokaj J.: Immunorestoration in children with recurrent respiratory infections treated with isoprinosine. Int. J. Immunopharmacol. 1987, 9: 947-949.
20. Litzman J., Lokaj J., Krejci M., Pesak S. iwsp.: Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract
infections in childhood. Eur. J. Pediatr. 1999, 158: 32-37.
21. Del-Rio-Navarro B.E., Espinosa R.F., Flenady V., Sienna-Monge J.J.L.: Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006, Issue 4, Art. CD004974,
DOI: 10.1002/14651858.CD004974.pub2.
22. Torbicka E., Brzozowska-Binda A., Uzarowicz A.: Wyniki badań nad zastosowaniem preparatu antyhomotoksycznego Engystol N w leczeniu zakażeń RSV
udzieci. Biol. Med. 1998, 7: 2-8.
23. Roeska K., Seilheimer B.: Antiviral activity of Engystol® and Gripp-Heel®: an in-vitro assessment. J Immune Based Ther. Vaccines 2010, 16: 6-11.
24. Enbergs H.: Effects of the homeopathic preparation
Engystol on interferon-gamma production by human
T-lymphocytes. Immunol. Invest.2006, 35: 19-27.
25. Oberbaum M., Glatthaar-Saalmuller B., Stolt P., Weiser M.: Antiviral activity of Engystol: an in vitro analysis. J.Altern. Complement. Med. 2005, 11: 855-862.
26. Schmiedel V., Klein P.: Acomplex homeopathic preparation for the symptomatic treatment of upper respiratory infections associated with the common cold: An
observational study. Explore 2006, 2: 109-114.
27. Fimiani V.C.: Immunomodulatory effect of the homeopathic drug Engystol-N on some activities of isolated
human leucocytes and in whole blood. Immunopharm.
Immunotoxicol.2000;22:103-115.
28. Herzberger G.: Homeopathic treatment of infections
of various origins: aprospective study. Biomedical Therapy 1997; 4: 123-127.
Polskie badanie NIS
Zastosowanie Euphorbium S aerozol wterapii nieżytu
nosa udzieci – najnowsze polskie badanie
Prof. zw. dr hab. med. Danuta Gryczyńska, Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny wŁodzi
Wprowadzenie
Nos – poprzez swoje funkcje podstawowe: oddychanie,
oczyszczanie i nawilżanie powietrza spełnia podstawową
rolę wprawidłowej czynności górnych dróg oddechowych.
Jeśli choć jedna ztych funkcji jest zaburzona, powstaje nieżyt nosa. Nieżyt nosa jest szerokim pojęciem wsensie klinicznym, może mieć charakter ostry lub przewlekły.
Może być następstwem ostrych zakażeń wirusowych, bakteryjnych, alergii oraz nieprawidłowości anatomicznych
wobrębie jam nosa, np.: skrzywienie przegrody, przerosty
małżowin nosowych, patologie wobrębie ujść zatok ikompleksu ujściowo-przewodowego.
Występujące udzieci ostre nieżyty nosa są najczęściej elementami ogólnego zakażenia górnych dróg oddechowych inależą
do najczęściej występujących chorób wieku dziecięcego. Pochłaniają one ponad 60% stosowanych antybiotyków.
Udzieci zakażenia górnych dróg oddechowych często stanowią wstęp do powikłań wpostaci zapalenia ucha środkowego (29-30%) lub zapalenia zatok (7-13%)1.
Nieżyt nosa powoduje upośledzenie drożności, pojawianie
się nadmiaru wydzieliny oraz obrzęku błony śluzowej.
Jest to uciążliwe dla pacjenta, szczególnie jeśli jest on
dzieckiem, aproces ma charakter przewlekły.
U dzieci często przyczyną tych dolegliwości jest przerost
tkanki limfatycznej wobrębie nosowej części gardła – czyli
tzw. przerost III migdałka.
Częstą przyczyną nieżytu nosa jest alergia, która powoduje
odczyn obrzękowy ze strony małżowin iprodukcję wodnistej wydzieliny, szczególnie wokresach pylenia traw idrzew
(nieżyt sezonowy) lub całoroczny, związany zkurzem iinnymi alergenami.
102
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Różne metody leczenia nieżytów nosa są podejmowane
przez lekarzy rodzinnych, pediatrów, laryngologów, alergologów. Może być to leczenie farmakologiczne pod postacią
leków stosowanych doustnie oraz donosowo – w postaci
aerozoli. Działają one obkurczająco na błonę śluzową nosa,
ate, które zawierają preparaty steroidowe, znoszą szybko
odczyn zapalny iobrzęk, poprawiając drożność nosa. Stosowanie tych leków wymaga kontroli lekarskiej, nie mogą
być podawane zbyt długo wzwiązku znastępstwami, takimi jak: uszkodzenie transportu rzęskowo-śluzowego icałej
błony śluzowej, co prowadzi do zmian zanikowych, nieżytu
nosa polekowego (rhinitis medicamentosa), a także powikłań ogólnych związanych ze steroidoterapią.
Euphorbium S jest preparatem homeopatycznym, wolnym
od wyżej wymienionych następstw nawet wdłuższym podawaniu leku.
Zawiera wswoim składzie: Euphorbium resinifera, Pulsatilla
pratensis, Luffa operculata, Hydrargyrum biiodatum, Argentum nitricum.
Działanie Euphorbium S sprowadza się do regeneracji błony śluzowej nosa z usprawnieniem transportu rzęskowo-śluzowego oraz redukcji obiektywnych i subiektywnych
dolegliwości związanych znieżytem nosa3.
Lek jest skuteczny w różnych postaciach nieżytu nosa
oetiologii wirusowej (działanie poprzez Pulsatilla pratensis
iEuphorbium resinifera), atakże alergicznej ibakteryjnej.
Skuteczny też jest wterapii następstw nieżytów nosa, takich jak: zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, nieżyt trąbek słuchowych2.
Cel badania
Badanie nad Euphorbium S aerozol podjęto wcelu oceny
bezpieczeństwa oraz właściwości terapeutycznych tego
leku wleczeniu infekcyjnych nieżytów nosa.
Polskie badanie NIS
Badania przeprowadziła firma Heel Polska przy współpracy
zCRO Bonne Santé wlistopadzie igrudniu 2011 roku.
Materiał badany obejmował ocenę odpowiedzi 2002 ankiet zebranych przez 117 lekarzy pediatrów ilekarzy medycyny rodzinnej zróżnych ośrodków Polski (tabela I).
Łącznie badaniami objęto 2026 pacjentów wwieku od 2
do 16 lat.
Materiał analizowano w 2 grupach wiekowych: 2-6 lat
i 7-17 lat z uwzględnieniem płci i nasilenia nieżytu nosa
(małe – średnie – duże nasilenie).
W badaniu wykorzystano specjalnie opracowaną ankietę
uwzględniającą 2 wizyty (pierwszą ipo 8-10 dniach – kontrolną), stopień poprawy (brak – b. mała – umiarkowana
– znaczna), atakże ocenę tolerancji wskali 4-stopniowej
(b. dobra – dobra – mierna – zła) oraz obecność zdarzeń
lub działań niepożądanych podczas stosowania terapii.
24 pacjentów wyłączono zoceny, gdyż rodzice nie zgłosili
się na wizytę kontrolną.
Tab. 1
N
TOTAL
2002
Dziewczynki
1035
Chłopcy
967
2*-6 lat
1216
Zmałym nasileniem nieżytu nosa
49
Zśrednim nasileniem nieżytu nosa
559
Zdużym nasileniem nieżytu nosa
608
7-16 lat
786
Zmałym nasileniem nieżytu nosa
16
Zśrednim nasileniem nieżytu nosa
306
Zdużym nasileniem nieżytu nosa
464
*pacjenci w 2 r.ż., czyli między 13-24 m.ż. stanowili 10% grupy 2-6 lat
Ryc. 1
Ryc. 2
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
103
Polskie badanie NIS
Wyniki badania:
• Wopinii lekarzy prowadzących badanie uprawie wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa wleczeniu nieżytu nosa po
zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol (99%).
Ryc. 3
Tab. 2
N
Poprawa
Brak poprawy
TOTAL
2002
99
1
K
1035
99
1
M
967
99
1
2-6 lat
1216
98*
2*
7-16 lat
786
99*
1*
Małe nasilenie nieżytu nosa
58
98
2
Średnie nasilenie nieżytu nosa
868
99
1
Duże nasilenie nieżytu nosa
1076
99
1
*Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe)
• Czas, jaki upłynął do uzyskania poprawy po zastosowaniu leku, to średnio 5,5 dnia. Nie wykryto istotnych różnic między pacjentami poniżej ipowyżej 6. roku życia.
Ryc. 4
104
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Polskie badanie NIS
• Wopinii badaczy u67% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja wysięku znosa po zastosowaniu leku Euphorbium S
aerozol. U29% nastąpiła umiarkowana redukcja, atylko u2% bardzo mała iu1% brak poprawy wtym zakresie.
Tab. 3
N
Brak
poprawy
Bardzo
mała
poprawa
Umiarkowana
poprawa
Znaczna
poprawa
TOTAL
2002
1
2
30
67
K
1035
1
3
29
67
M
967
1
2
30
67
2-6 lat
1216
1*
2
30
67
7-16 lat
786
0*
2
29
69
Małe
nasilenie
nieżytu
nosa
58
2
2
22
74
Średnie
nasilenie
nieżytu
nosa
868
1
2
33*
64*
Duże
nasilenie
nieżytu
nosa
1076
1
3
27*
69*
Ryc. 5
*Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe)
• Wopinii badających lekarzy u65% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja obrzęku błony śluzowej po zastosowaniu leku
Euphorbium S aerozol. U31% nastąpiła umiarkowana poprawa, u3% bardzo mała, au1% brak poprawy wogóle.
Tab. 5
N
Brak
poprawy
Bardzo
mała
poprawa
Umiarkowana
poprawa
Znaczna
poprawa
TOTAL
2002
1
3
31
65
K
1035
1
3
30
66
M
967
1
3
32
64
2-6 lat
1216
1
3
32
64
7-16 lat
786
0
3
30
67
Małe
nasilenie
nieżytu
nosa
58
2
3
21
74
Średnie
nasilenie
nieżytu
nosa
868
1
3
35*
61*
Duże
nasilenie
nieżytu
nosa
1076
1
3
28*
68*
Ryc. 6
*Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe)
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
105
Polskie badanie NIS
• Badający lekarze są również zgodni co do pozytywnej oceny tolerancji leku Euphorbium S aerozol uswoich pacjentów.
U74% pacjentów miała miejsce bardzo dobra, au25% dobra tolerancja leku po jego zastosowaniu. Lekarze nie zgłosili również żadnego przypadku ADR (działania niepożądanego) po zastosowaniu leku uswoich pacjentów.
Tab. 5
N
Brak
poprawy
Bardzo
mała
poprawa
Umiarkowana
poprawa
Znaczna
poprawa
TOTAL
2002
0
1
25
74
K
1035
0
1
23
76
M
967
0
1
26
73
2-6 lat
1216
0
1
25
74
7-16 lat
786
0
1
24
75
Małe
nasilenie
nieżytu
nosa
58
0
0
17
83
Średnie
nasilenie
nieżytu
nosa
868
0
1
28*
71*
Duże
nasilenie
nieżytu
nosa
1076
0
0
23*
77*
Ryc. 7
*Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe)
• Prawie wszyscy rodzice dzieci biorących udział wbadaniu deklarują ponowny zakup Euphorbium S aerozol. Polecą ten
lek także znajomym (98%).
Ryc. 8
Tab. 6
106
N
Nie
Tak
TOTAL
2002
2
98
K
1035
2
98
M
967
3
97
2-6 lat
1216
2
98
7-16 lat
786
2
98
Małe nasilenie nieżytu nosa
58
3
97
Średnie nasilenie nieżytu nosa
868
2
98
Duże nasilenie nieżytu nosa
1076
3
97
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Polskie badanie NIS
Podsumowanie wyników badania
• Wopinii lekarzy uprawie wszystkich pacjentów objętych
badaniem nastąpiła poprawa wleczeniu nieżytu nosa po
zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol (99%).
• Czas, jaki upłynął do uzyskania poprawy po zastosowaniu leku, to średnio 5,5 dnia.
• Wopinii lekarzy u68% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja wysięku znosa po zastosowaniu leku Euphorbium
S aerozol. U29% nastąpiła umiarkowana redukcja, atylko u2% bardzo mała iu1% brak poprawy wtym zakresie.
• W opinii lekarzy u 65% pacjentów nastąpiła również
znaczna redukcja obrzęku błony śluzowej po zastosowaniu
leku Euphorbium S aerozol. U31% nastąpiła umiarkowana poprawa, atylko u3% bardzo mała iu1% brak poprawy wogóle.
• Lekarze są również zgodni, co do pozytywnej oceny tolerancji leku Euphorbium S aerozol uswoich pacjentów.
U74% pacjentów miała miejsce bardzo dobra, au25%
dobra tolerancja leku po jego zastosowaniu.
• Lekarze nie zgłosili również żadnego przypadku ADR
(działania niepożądanego) po zastosowaniu leku uswoich pacjentów.
• Prawie wszyscy rodzice dzieci biorących udział wbadaniu deklarują ponowny zakup Euphorbium S aerozol.
Polecą ten lek także znajomym (98%).
Wnioski
Woparciu oprzeprowadzone badania należy uważać preparat Euphorbium S aerozol za skuteczny idobrze tolerowany
przez dzieci lek wterapii nieżytów nosa różnego pochodzenia. Zmniejsza on męczące objawy kliniczne, takie jak: upośledzenie drożności nosa oraz obecność obfitego wysięku.
Działanie leku Euphorbium S aerozol: szybkie, skuteczne,
dobrze tolerowane i pozbawione działań niepożądanych
powinno zachęcać szerokie grono lekarzy różnych specjalności do jego stosowania wcodziennej praktyce.
Piśmiennictwo:
1. Dzierżanowska D., Zielinik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D.:
Zakażenia nosa i zatok przynosowych w: Zakażenia
wotolaryngologii, Alfa medica press 2002.
2. Gottwald R., Weiser M.: Antyhomotoxic treatment of
chronic sinusitis. Results of a drug monitoring study
with Euphorbium comp. S drops. Med. Biol. Vol 13,
Nr 3, 2000, pp 84-87.
3. Morawiec-Bajda A., Jankowski A.: Ocena skuteczności
Euphorbium comp. S u pacjentów z nieżytem nosa.
Med. Biol. 3/4, 2003, 67-72.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
107
Medycyna Bioregulacyjna
Postępowanie terapeutyczne wzawrotach głowy
zpowodu NT uosób starszych
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, Kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy iSzyi II Katedry
Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego wŁodzi
Epidemiologia NT
Nadciśnienie tętnicze jest chorobą ocharakterze społecznym, zaliczaną do chorób cywilizacyjnych. Jakkolwiek jest
łatwa do rozpoznawania ipoddaje się leczeniu, to jednak
jej konsekwencje wpostaci zawałów serca iudarów mózgu
są bardzo poważne. WPolsce częstość występowania nadciśnienia tętniczego oceniana jest na ok. 40-50% dorosłej
populacji, czyli co 2-3 Polak ma nieprawidłowe ciśnienie
krwi, awśród osób powyżej 65. roku życia cierpi na nie co
druga osoba.
W regulacji ciśnienia krwi uczestniczą co najmniej trzy
główne mechanizmy: serce, które tłoczy krew do naczyń
krwionośnych, opór obwodowy naczyń krwionośnych oraz
nerki, które regulują odpływ płynów zorganizmu.
Opodwyższonym ciśnieniu krwi, czyli onadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas, kiedy ciśnienie tętnicze wwielokrotnych pomiarach przekracza wartości uznane za prawidłowe.
Aktualnie za optymalne wartości ciśnienia tętniczego przyjmuje się wartość 120/80 mmHg bez względu na wiek.
Konsekwencje zdrowotne NT
Konsekwencją długo trwającego i nieleczonego właściwie
nadciśnienia jest przerost mięśnia sercowego ipo początkowej
zwiększonej wydolności następuje zmniejszenie jego sprawności, co ujawnia się szybką męczliwością, dusznością wysiłkową, obrzękami kończyn, aniekiedy zaburzeniami rytmu serca.
Mają miejsce również zmiany w naczyniach krwionośnych,
w których pod wpływem zwiększonego napierania krwi na
ścianki dochodzi do ich pogrubienia iusztywnienia. Uszkodzeniu ulega śródbłonek naczyń, powstają lub nasilają się
zmiany miażdżycowe. Doprowadza to do zwężenia naczyń
krwionośnych ido niedokrwienia wielu narządów, wtym narządów zmysłu. Nie omija to narządu słuchu irównowagi, co
objawia się osłabieniem słuchu, szumami usznymi oraz zawrotami głowy. Może dojść do pękania drobnych naczyń ipowstawania ognisk krwotocznych w wielu narządach wewnętrznych, wośrodkowym układzie nerwowym, wsiatkówce oka.
Wczesne objawy nadciśnienia tętniczego wpostaci uczucia
kołatania ibólów wokolicy serca, bólów izawrotów głowy,
szumu wuszach, duszności, pobudzenia lub zmęczenia oraz
senności powinny być wcześnie leczone, aby nie doszło
dogroźnych dla życia powikłań.
Najlepszą koncepcją terapeutyczną jest leczenie przyczynowe, ale pomimo znajomości wielu czynników predysponujących, tj. otyłość, siedzący tryb życia, zaburzenia gospodarki lipidowej, palenie papierosów, jak również płeć, wiek,
cukrzyca oraz czynniki genetyczne, współczesna medycyna
nie zna sposobu tego typu terapii leczenia nadciśnienia tętniczego. Leczenie opiera się głównie na coraz lepszej znajomości patomechanizmów choroby.
Wterapii łagodnego nadciśnienia tętniczego duży nacisk
kładzie się na uregulowany tryb życia iodpowiednią dietę.
Zmodyfikowanie trybu życia wpływa na obniżenie ciśnienia krwi, aco za tym idzie, zmniejsza częstość objawów niepokojących i powikłań narządowych. W postaciach zaawansowania choroby niezbędne jest włączenie leczenia
farmakologicznego.
Metody niefarmakologiczne uwzględniają przede wszystkim zmniejszenie masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej, unikanie lub znaczne ograniczenie spożycia alkoholu i palenia tytoniu oraz wzrost aktywności fizycznej,
unikanie sytuacji stresogennych. Zalecane jest regularne
chodzenie na spacery, jeżdżenie na rowerze czy pływanie.
Osobom zprawidłową czynnością nerek sugeruje się dzienne spożycie potasu na poziomie 3,5 g, najlepiej wpostaci
świeżych owoców iwarzyw.
Przeciętne spożycie soli kuchennej wPolsce prawie dwukrotnie przewyższa dopuszczalną ilość. Wskazane jest nieprzekraczanie dawki około 6 g na dzień. Szczególnie duże
dawki soli znajdują się wchipsach, frytkach, krakersach,
wpaluszkach iorzeszkach solonych. Wędzone mięso, drób
lub ryby, konserwowane produkty spożywcze są dostawcą
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
109
Medycyna Bioregulacyjna
znacznych ilości soli. Alkohol podnosi ciśnienie tętnicze
iosłabia działanie leków hipotensyjnych.
Leczenie farmakologiczne NT
Leczenie farmakologiczne winno być wprowadzone odrazu
przy wysokich wartościach RR >140 mmHg dla
ciśnienia skurczowego i>90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Leczenie można rozpocząć przy niższych wartościach ciśnienia, gdy są uchwytne zmiany wnarządach lub
powikłania, lub gdy znadciśnieniem współistnieje cukrzyca czy miażdżyca naczyń.
Wfarmakologii ciśnienia tętniczego znajduje zastosowanie
5 grup leków: leki moczopędne, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1.
Leki moczopędne – działając poprzez nerki, zwiększają
wydalanie sodu iwody, co prowadzi do obniżenia ciśnienia
krwi. Leki moczopędne są stosowane głównie we wczesnych stadiach choroby, ponieważ wpóźniejszych etapach
czynnikiem obniżającym ciśnienie krwi jest zmniejszenie
napięcia ścian drobnych tętniczek, a nie usunięcie nadmiaru wody.
β-adrenolityki – nazywane potocznie β-blokerami, są lekami blokującymi receptory adrenergiczne β-1 iβ-2, co
skutkuje zahamowaniem działania układu adrenergicznego (współczulnego), czyli efektów wywoływanych przez
uwalnianą adrenalinę inoradrenalinę. Stan ten powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca, częstości
akcji serca, jego siły skurczu iprowadzi do obniżenia ciśnienia krwi. Nie jest to jednorodna grupa leków. Poszczególne farmaceutyki różnią się między sobą wybiórczością działania na serce oraz siłą działania antagonistycznego.
Antagoniści wapnia – stanowią zróżnicowaną grupę leków, które hamują przechodzenie wapnia do wnętrza komórek mięśniowych. Regulują wten sposób napięcie ścian
tętnic. Zmniejszenie zawartości wapnia wobrębie komórek
mięśni tętnic powoduje rozszerzenie drobnych tętniczek
i obniżenie ciśnienia krwi. W obrębie blokerów kanałów
wapniowych wyróżnia się dwie grupy. Jedna wykazuje swoje działanie zarówno w obrębie mięśnia sercowego, jak
inaczyń, adruga ma szczególne powinowactwo do naczyń
krwionośnych. Leki te nie wpływają negatywnie na gospodarkę węglowodanową ilipidową.
110
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Inhibitory konwertazy angiotensyny – hamują wywtarzanie angiotensyny. Ich działanie polega na zablokowaniu
enzymu – konwertazy, który jest odpowiedzialny za przekształcanie angiotensyny Iwangiotensynę II. Angiotensyna Iprzed przemianą nie odgrywa żadnej istotnej roli worganizmie. Po zadziałaniu na nią konwertazy dochodzi
dozmiany jej struktury iprzekształcenie jej wangiotensynę II – potężnie działający hormon, który m.in. podnosi ciśnienie tętnicze. Jeśli worganizmie powstaje za dużo angiotensyny II, może dojść do rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Antagoniści receptora AT1 (ARB, sartany) – hamują
układ renina-angiotensyna-aldosteron, blokując receptor
AT1 dla angiotensyny II, co wefekcie doprowadza m.in.
do spadku ciśnienia tętniczego i zapobiega powikłaniom
narządowym nadciśnienia tętniczego.
Zinnych leków należy wymienić α-adrenolityki, których
działanie hipotensyjne polega na wybiórczym blokowaniu
receptorów α w ścianie naczyń krwionośnych, doprowadzając do rozszerzenia łożyska naczyniowego, atym samym
zmniejszenia oporu obwodowego iobniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
Przy dobieraniu leku trzeba uwzględnić przede wszystkim
wiek pacjenta. Uosób wpodeszłym wieku przeciwwskazane są blokery kanału wapniowego. Wleczeniu nadciśnienia tętniczego przede wszystkim należy unikać gwałtownego inadmiernego jego obniżenia. Jest to szczególnie niebezpieczne u ludzi starszych ze współistniejącą
chorobą niedokrwienną serca (zmniejszenie przepływu
krwi wnaczyniach wieńcowych) iwiększe ryzyko zawału
czy udaru.
Farmakoterapia vertigo
Leczenie zawrotów głowy wprzypadku choroby nadciśnieniowej sprowadza się głównie do leczenia choroby zasadniczej, albowiem obniżenie ciśnienia tętniczego krwi poprawia krążeniową autoregulację, aco ztym związane, poprawia utlenowanie ośrodków korowych ipodkorowych mózgu, jak inarządów receptorowych (włagiewce, woreczku
ikanałach półkolistych) narządu przedsionkowego. Obecnie wleczeniu zawrotów głowy podnosi się znaczenie leków, które pozwalają na kontrolowanie śródbłonkowej
transmisji jonów wwarunkach niedotlenienia małych naczyń tętniczych (antagoniści wapnia).
Medycyna Bioregulacyjna
Farmakoterapia zawrotów głowy wnastępstwie zmian niedokrwiennych, związanych z nadciśnieniem tętniczym
wwielu punktach pokrywa się zleczeniem choroby podstawowej. Znajdują tu zastosowanie głównie leki rozszerzające naczynia krwionośne, leki moczopędne, niekiedy leki
antyagregacyjne.
Leki rozszerzające naczynia krwionośne mają na celu poszerzyć łoże naczyniowe i usprawnić przepływ krwi przez
naczynia krwionośne zpoprawą utlenowania zaopatrywanej okolicy. Wyróżnia się leki następujących grup:
• Antagoniści kanału wapniowego (amlodypina, nifedypina) rozszerzają naczynia krwionośne wstanie skurczu, ale
mogą też prowadzić do spadków ciśnienia tętniczego krwi,
a nawet wewnątrzmózgowego zespołu podkradania.
Wtrakcie niedokrwienia mózgu dochodzi do wzrostu jonów wapnia wewnątrz komórki izaburzeń procesów metabolicznych ze śmiercią komórki włącznie. Blokery kanałów wapniowych umożliwiają przeżycie komórki wwarunkach niedotlenienia. Wtrakcie zażywania tego typu leków
należy zaniechać prowadzenia pojazdów mechanicznych
(cynaryzyna) oraz pamiętać o możliwości pojawienia się
objawów ubocznych wpostaci zespołu parkinsonoidalnego lub dyskinezji (flunaryzyna).
• Pochodne histaminy – betahistyna, zwiększa przepływ
krwi wprążku naczyniowym ucha wewnętrznego. Betahistyna (Betaserc) blokuje autoreceptor H3 , który zlokalizowany w części presynaptycznej hamuje wydzielanie
histaminy. Betahistyna zwiększa ilość neurotransmitera
– histaminy w zakończeniach włókien nerwowych, co
prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych. Lek
zuwagi na powinowactwo do receptorów H1 iH2 należy
ostrożnie stosować uchorych zastmą, alergią ichorobą
wrzodową.
• Leki poprawiające miejscowy przepływ
a. α-adrenolityki – nicergolina (Sermion, Adavin) syntetyczna pochodna alkaloidów sporyszu powoduje
rozszerzenie naczyń mózgowych, hamowanie agregacji płytek krwi, zwiększenie przepływu mózgowego
oraz zwiększenie zużycia glukozy wOUN. Podawana
jest wostrych zawrotach głowy winiekcjach pozajelitowo we wlewie kroplowym.
b. Pochodne metyloksantyn – Pentoksyfilina (Trental,
Agapurin, Polfilin, Pentoheksal, Dartelin), obniżają
lepkość krwi izdolność tworzenia zakrzepów, przez co
poprawiają przepływ krwi w małych naczyniach
krwionośnych izwiększają podaż tlenu.
• Leki antyagregacyjne – przyczyniają się efektywniej
do poprawy krążenia mózgowego niż leki rozszerzające
naczynia krwionośne. Najczęściej stosowane – kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) i tiklopidyna (Aclotin, ApoClodin, Ifapidin, Ticlid, Ticlo) zmniejszają agregację
płytek krwi iich przyleganie do ściany naczynia. Ticlid,
jakkolwiek drogi, jest stosowany w przypadkach nadwrażliwości na aspirynę. Inny lek antyagregacyjny – dipiridamol (Curantyl, Persantin) nie tylko hamuje agregację płytek, ale również rozszerza naczynia krwionośne
izmniejsza opór naczyniowy.
• Leki moczopędne podawane są włagodnych postaciach
zawrotów głowy, związanych z nadciśnieniem w uchu
wewnętrznym wraz zograniczeniem spożycia soli ipłynów. Modyfikują poziom elektrolitów iobjętość płynów
błędnika. Najczęściej jest stosowany acetazolamid (Diuramid) – inhibitor anhydrazy węglanowej, enzymu występującego wdużej ilości wworeczku śródchłonki.
Inne, dodawane wleczeniu zawrotów głowy, to leki odziałaniu cytoprotekcyjnym. Działanie cytoprotekcyjne oznacza
ochronę komórki przed skutkami uszkodzenia wnastępstwie
niedotlenienia. Leki te chronią przed uszkodzeniem przez
wolne rodniki, zwiększają tolerancję na niedotlenienie,
zwiększają glikolizę beztlenową, zmniejszają zużycie substancji wysokoenergetycznych, zmniejszają dysfunkcję pompy jonowej iATP-azy oraz zmniejszają poziom wolnego Ca++
wkomórce. Wśród preparatów tej grupy należy wymienić Piracetam (Nootropil, Memotropil, Lucetam, Geratam),
Meclofenoksat (Centrophenoxin), Pirytynol (Enerbol), Trimetazydyna (Preductal, Vastarel, Metazydyna). Piracetam
jest wskazany uosób wstarszym wieku jako lek wspomagający. Trimetazydyna to jeden znowszych leków cytoprotekcyjnych, stosowany głównie wkardiologii, zajmuje coraz silniejszą pozycję wleczeniu zawrotów głowy.
Jak działa Vertigoheel?
Ostatnio zalecany jest lek bioregulacyjny Vertigoheel (Heel
GmbH) wleczeniu wspomagającym zawrotów głowy uchorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku starszym, który
zracji wielopłaszczyznowego działania może zastąpić wiele
leków mających liczne działania uboczne. Pamiętać należy,
że uosób wwieku starszym trzeba podjąć leczenie ostrożnie,
aby nie doprowadzić do gwałtownych spadków ciśnienia
oraz pamiętać, że naczynia miażdżycowo zmienione nie zawsze po zastosowaniu klasycznych preparatów reagują
woczekiwany sposób. Długie podawanie leków rozszerzających naczynia u pacjentów w podeszłym wieku znacznie
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
111
Medycyna Bioregulacyjna
upośledza fizjologiczną autoregulację naczyń, co może powodować wiele skutków niepożądanych.
Vertigoheel, który zuwagi na dogodną postać (krople, tabletki do ssania), może być stosowany zarówno wostrym
napadzie, jak iprzewlekłym zawrocie głowy. Liczne prace
eksperymentalne i kliniczne potwierdzają jego skuteczność w leczeniu zawrotów głowy różnego pochodzenia.
Vertigoheel zawiera Anamirta cocculus (rybitrutka indyjska), Conium maculatum (szczwół plamisty; cykuta) oraz
Petroleum rectificatum (nafta oczyszczona). Sposób działania preparatu Vertigoheel jest stale na etapie badań, jakkolwiek już udowodniono jego farmakodynamiczny wpływ
na ośrodki mózgowe. Wpreparacie obecny cocculus zawiera pikrotoksynę – antagonistę GABA (kwas gamma
amino-masłowy – neurotransmiter mózgowy). Pikrotoksyna hamuje przepływ przez kanał jonu chlorowego, otwieranego przez GABA, awięc aktywuje receptor iwzmaga
aktywność neuronów mózgowych. Działanie GABA odbywa się za pośrednictwem wrażliwych na pikrotoksynę
receptorów GABAA postsynaptycznej błony włókna aferentnego. Pikrotoksyna uzyskana z Anamirta cocculus,
działając jako antagonista GABAA receptora odpowiedzialnego za oczopląs samoistny izawroty głowy wnastępstwie obwodowego uszkodzenia błędnika, wpływa korzystnie na procesy kompensacyjne.
Badania ostatnich lat koncentrują się na wyjaśnieniu mechanizmu działania leku Vertigoheel i jego wpływu na
mięśniówkę gładką naczyń. Za główne zadanie uznano
ustalenie, czy Vertigoheel stymuluje szlak cyklazy adenylowej i/lub cyklazy guanylowej iprzez to ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Badania przeprowadzano na hodowlach komórkowych CHO z ludzkim
β2-adrenergicznym receptorem oraz tętnicach szyjnych
szczurów. Oceniano wpływ Vertigoheelu na syntezę oraz
na degradację cyklicznych nukleotydów, ze szczególnym
skoncentrowaniem się na cAMP poprzez cyklazę adenylową
i na degradacji cGMP poprzez fosfodiesterazę 5 (PDE 5).
Dokonywano również zapisów miograficzych czynności
mięśni badanych naczyń, ażeby zobrazować wazoreaktywne efekty działania leku Vertigoheel. Wyniki przeprowadzonych badań wskazywały na wielotorowe synergistyczne
działanie stymulacyjne na szlaki cyklazy adenylowej iguanylowej oraz, że składowa Vertigoheelu – Anamirta
cocculus (zawarty wniej alkaloid – berberyna), wiążąc się
zreceptorem β2-adrenergicznym, aktywowała cyklazę adenylową (AC). Ta zkolei powodowała enzymatyczny rozkład ATP (adenozynotrójfosforanu) do cyklicznego AMP
112
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
(cAMP). Wzrost stężenia cyklicznego AMP (adenozynomonofosforanu) aktywuje reakcje kaskadowe prowadzące
do rozkurczu mięśniówki gładkiej naczyń i rozszerzenia
światła naczynia. Druga istotna składowa Conium maculatum zalkaloidami piperydyny miała wpływ na aktywność
5-fosfodiesterazy. To udowodnione działanie rozszerzające
naczynia krwionośne pozwala zaliczyć Vertigoheel do leków skutecznie poprawiających ukrwienie iutlenowanie
narządów iośrodków związanych znarządem przedsionkowym. Petroleum rectificatum łagodzi nudności iwymioty.
Wiele wnoszące są badania kliniczne oceniające skuteczność Vertigoheelu wleczeniu zawrotów głowy na podstawie badania ankietowego, którego dokonali lekarze rodzinni, neurolodzy oraz otolaryngolodzy. Badanie przeprowadzono u ponad tysiąca pacjentów z zawrotami głowy
oróżnej etiologii. Ujawnione najczęstsze przyczyny zawrotów głowy dotyczyły, oprócz chorób narządu ruchu, przede
wszystkim chorób serca iukładu krążenia. Analizie poddano częstotliwość, intensywność oraz czas trwania poszczególnych napadów. Wykazano statystycznie istotne zmniejszenie częstotliwości, intensywności oraz czasu trwania zawrotów głowy po leczeniu preparatem Vertigoheel. Lek ten
był dobrze tolerowany przez chorych z zawrotami głowy
wchorobach układu krążenia.
Zastosowanie Vertigoheelu w ilości powyżej 3 tabletek
dziennie przez okres ponad 9 miesięcy uosób zzawrotami
głowy zpowodu nadciśnienia tętniczego wwieku powyżej
50 lat zmiażdżycą naczyń krwionośnych ujawniło zadowalające efekty terapii wocenie lekarzy u99,4% poddanych
obserwacji, zaś w ocenie pacjentów u 97,6% chorych
przybardzo dobrej tolerancji leku (E. Seeger-Schellerhoff
& M. Corgiolu 2009).
Na podstawie badań laboratoryjnych iklinicznych zasadne
zostaje stwierdzenie, że Vertigoheel jest skutecznym lekiem
wterapii zawrotów głowy ocharakterze przewlekłym na tle
niedokrwiennym. Spełnia kryteria leku odziałaniu rozszerzającym naczynia iodziałaniu cytoprotekcyjnym. Jako lek
bezpieczny powinien być stosowany uosób wwieku starszym, uktórych upadki wnastępstwie zawrotów głowy są
szczególnie groźne iuktórych wiele klasycznych antivertiginosa nie może być aplikowanych ze względu na skutki
uboczne.
Medycyna Bioregulacyjna
Piśmiennictwo:
1. Cwynar M, Gąsowski J: Nadciśnienie tętnicze, 2009, PZWL
2. Goch A (red.), Rysz J (red.), Banach M (red.), NowickiM (red.): Powikłania nadciśnienia tętniczego – poradnik dla lekarzy rodzinnych, 2009, Termedia Wydawnictwa
Medyczne
3. Hain TC, Uddin M: Pharmacological treatment of vertigo.
CNS Drugs. 2003;17(2):85-100
4 . Heine H et al. The low-dose combination preparation
Vertigoheel activates cyclic nucleotide pathways and
stimulates vasorelaxation; Clin Hemo and Microcir
2010, 46:23-35
5. Hoffman P, Januszewicz M, Januszewicz A, Rowiński O:
Atlas nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna,
Kraków 2006
6. Januszewicz A, Januszewicz W, Szczepańska-Sadowska E,
Sznajderman M: Nadciśnienie tętnicze. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004
7. Kaplan NM: Nadciśnienie tętnicze – aspekty kliniczne.
Czelej, Lublin 2006
8. Morawiec-Bajda A, Latkowski B, Wasilewski B: Terapia zawrotów głowy lekiem Vertigoheel wgrupie 1031 ankietowanych chorych. Med. Biol 2000, 1:1-15
9. Morawiec-Sztandera A: Trudności wleczeniu zawrotów
głowy izaburzeń równowagi – rola leków antyhomotoksycznych. Med. Biol 2012,1 (5-26): 7-12
10. Schneider B, Klein P, Weiser M.: Tretment of vertigo with
a homeopathic complex remedy compared with usual
treatments. Drug Res. 2005,55 (1):23-29
11. Seeger-Schellerhoff E, Corgiolu M: Effectiveness and
tolerability of the homeopathic treatment Vertigoheel
for the treatment of vertigo in hypertensive subjects in
general clinical practice. European Journal of Integrative Medicine, 2009, 1,4:231
12. Więcek A (red.), Kokot F (red): Postępy w nefrologii
inadciśnieniu tętniczym Tom X, 2011, Medycyna Praktyczna
13. Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E, Prejbisz A: Hipertensjologia. Patogeneza, diagnostyka ileczenie nadciśnienia tętniczego, 2011, Medycyna Praktyczna
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
113
Doniesienia naukowe
Nocebo – ciemna strona placebo
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Luana Colloca, Damien Finniss. Nocebo Effects, Patient-Clinician
Communication, and Therapeutic Outcomes, JAMA 2012;307:567
Efekt nocebo – są to zdarzenia niepożądane wywołane negatywnymi oczekiwaniami – nocebo jest zatem uznawane
za negatywną stronę efektu placebo. Efekt nocebo mogą
wywoływać liczne czynniki, tj: wypowiedziane słowa, czy
wcześniejsze niekorzystne doświadczenia. Istnieje bardzo
silny związek pomiędzy aktywnością umysłu pacjenta
a efektami stosowanego leczenia. Zjawisko to wykazano
w bardzo dobrze zaprojektowanych badaniach pokazujących, wjaki sposób negatywne sygnały werbalne mogą zamieniać bodźce nocyceptywne wewidentne wrażenia bólowe, przy tym samym poziomie stymulacji. Nocebo jest
elementem obecnym w trakcie każdego leczenia i może
niekorzystnie wpływać na jego efekty kliniczne, nawet
wówczas, gdy nie stosujemy placebo. Istotne klinicznie reakcje nocebo obserwowano w badaniach klinicznych leków przeciwmigrenowych iantydepresyjnych. Tego rodzaju negatywne działania mogą nawet powodować przerwa-
nie stosowanego leczenia. Zawsze należy zachować pewnego rodzaju równowagę pomiędzy obowiązkiem przekazywania istotnych klinicznie informacji aich potencjalnie negatywnym kontekstem terapeutycznym. Jako przykład przytaczane jest badanie z finasterydem, w którym mężczyzn
złagodnym przerostem prostaty (BPH) informowano opotencjalnych zaburzeniach funkcji seksualnych wywoływanych przez lek. Mówiono, iż „lek rzadko może powodować
zaburzenia erekcji, spadek libido, problemy zwytryskiem”
lub informacji tej nie podawano. Wpierwszym przypadku
zaburzenia funkcji seksualnych odnotowano u43,6% mężczyzn, wdrugim u15,3%. Azatem lekarze wszystkich specjalności powinni pamiętać ozależności pomiędzy przekazywanymi informacjami a efektem nocebo. Rutynowe
przekazywanie możliwych niekorzystnych następstw leczenia może zdużym prawdopodobieństwem wpływać na jego
skuteczność.
Depresja wśród młodzieży
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Anita Thapar et al. Depression in adolescence, Lancet 2012;379:1056
Częstość występowania depresji udzieci jest mała, szacowana na poniżej 1%, następnie, zwłaszcza u dziewcząt,
znacznie wzrasta, szczególnie po okresie pokwitania i do
zakończenia wieku młodzieńczego wynosi 4-5% rocznie.
Depresja zwiększa ryzyko samobójstwa, zazwyczaj plasowanego jako druga lub trzecia przyczyna zgonów wtej grupie
wiekowej. Udzieci imłodzieży jako kluczowy objaw przy
rozpoznawaniu depresji podaje się raczej rozdrażnienie niż
obniżony nastrój. W diagnostyce różnicowej uwzględnić
należy zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia osobowości,
nerwicę, chorobę afektywną dwubiegunową ischizofrenię.
Najsilniejszymi czynnikami ryzyka depresji umłodzieży są
depresja wwywiadzie rodzinnym iekspozycja na stres psychospołeczny. Dzieci rodziców zdepresją mają 3-4 krotnie
większe ryzyko zachorowania. Zwiększone ryzyko związane
jest zzaburzeniami hormonalnymi izaburzeniami przekaźnictwa neuronalnego, czynnikami dziedzicznymi inabytymi cechami psychicznymi oraz psychosocjalnymi. Okazuje
się, iż dwie trzecie młodzieży zdepresją ma jedno towarzyszące zaburzenie psychiczne, a10-15% – dwa lub więcej.
U młodzieży, inaczej niż u dorosłych, trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne są nieskuteczne. Istnieją obawy dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych uosób poniżej 18. roku życia, arekomendacje oparte są raczej na zaleceniach ekspertów niż na dowodach naukowych. Strategie
prewencji, takie jak redukcja modyfikowalnych czynników
ryzyka oraz promocja czynników ochronnych w grupach
ryzyka wydają się być obiecujące.
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
115
Doniesienia naukowe
Immunologiczne korzyści wynikające ze stosowania
probiotyków Bifidobacterium animalis ssp. lactis, (BB-12)
iLactobacillus paracasei ssp. paracasei, (L. casei 431)
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: G. Rizzardini i wsp., Evaluation of the immune benefis of two probiotic
strains Bifidobacterium animalis ssp. lactis, BB-12 and Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, L. casei 431 in an influenza vaccination
model: a randomised, double-blind, placebo-controlled study; British Journal of Nutrition, 2011
Przedstawione wopracowaniu dane sugerują, iż dietetyczna suplementacja probiotyków zawierających Bifidobacterium animalis ssp. lactis (BB-12) iLactobacillus paracasei ssp.
paracasei (L. casei 431) prowadzi do wzrostu adaptacyjnej
odpowiedzi immunologicznej poszczepiennej. Wprezentowanym badaniu, odpowiedź na szczepienie wpostaci specyficznych przeciwciał wgrupach placebo była zaskakująco
niska, zaś istniały wyraźne różnice wodpowiedzi na szczepienie pomiędzy grupami z suplementacją probiotyków
oraz przyjmującymi placebo. Różnica wpoziomie specyficznych przeciwciał wprezentowanym badaniu jest przekładająca się na korzyść kliniczną, taką jak redukcja występowania zachorowań oraz skrócenie czasu trwania infekcji.
W omawianym badaniu suplementacja probiotycznego
szczepu BB-12, jak iL. casei 431 zwiększa zarówno odpowiedź immunologiczną błonową isystemową na szczepionkę wporównaniu do odpowiednich grup stosujących placebo. To jest bardzo istotne stwierdzenie, gdyż protekcja
przeciwko patogenom, które penetrują poprzez błonę śluzową, ado tych patogenów należy wirus grypy, wymaga odpowiedzi ze strony układu immunologicznego związanego
zbłonami śluzowymi, jak iadaptacyjnego układu immuno-
116
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
logicznego. Wydzielnicze IgA stanowią obecnie najlepszy
wyznacznik odpowiedzi immunologicznej związanej zbłonami śluzowymi, które są szczególnie istotne wrelacji do
wirusów przenoszonych drogą kropelkową, takich jak chociażby wirus grypy. Suplementacja powyższych probiotyków stymuluje swoistą odpowiedź immunologiczną na antygeny, na które układ immunologiczny był wcześniej narażony. Komórki B pamięci immunologicznej grypy były restymulowane przez szczepionkę. Efekt ten został zwiększony jeszcze poprzez przyjmowanie probiotyków. Niewątpliwie układ immunologiczny gospodarza wchodzi winterakcje zukładem GALT, tkanką limfatyczną związaną zprzewodem pokarmowym, składową układu MALT. Jelita są
ważnym organem odpowiedzialnym za utrzymanie odporności organizmu, około 60-70% komórek odpornościowych worganizmie człowieka jest związanych zpodśluzówką jelit. Po pierwsze, zmiany wmikroflorze przewodu pokarmowego mogą skutkować zmianą sygnalizacyjnych molekuł, takich jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe lub
inne peptydy, włączając wto mikroflorę światła jelit, która
wbezpośredni sposób oddziałuje na kondycję układu immunologicznego gospodarza. Po drugie, ma miejsce bezpośredni kontakt pomiędzy komórkami układu immunologicznego gospodarza ibakteriami przewodu pokarmowego.
Te informacje następnie są przekazywane do systemowego
układu immunologicznego, ato ma miejsce dzięki recyrkulacji, która odbywa się pomiędzy kompartmentami naszego
organizmu, ze szczególnym uwzględnieniem limfy, krwi
iukładu GALT.
Doniesienia naukowe
Jak przebiega prawidłowy proces gojenia?
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Wachnik, Blizny jako defekt estetyczny – profilaktyka i leczenie; Academy
ofAesthetic and Anti-Aging Medicine, Nr 2/2012, czerwiec 2012
Wprowadzenie
Proces gojenia rany zachodzi wkilku etapach, które nie są
całkowicie odrębne, współistnieją ze sobą iwzajemnie się
uzupełniają. Wkażdym ztakich procesów możemy wyróżnić fazę hemostazy, odpowiedzi zapalnej, fazę proliferacji
oraz przebudowy powstałej blizny.
Przerwanie ciągłości
Każde przerwanie ciągłości skóry powoduje uszkodzenie tkanek zwynaczynieniem krwi. Wobronie przed jej utratą dochodzi do skurczu naczyń, anastępnie uruchomienia kaskady zdarzeń mających na celu wytworzenie skrzepu fibryny,
którego istotną składową są płytki krwi. Płytki krwi pełnią
pewną zasadniczą funkcję – są jednym zpierwszych źródeł cytokin. Należą do nich między innymi: transformujący czynnik wzrostu (TGF-β), płytkowy czynnik wzrostu (PDGF),
śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) ibiałka RANTES.
Bardzo istotnym mediatorem owielokierunkowym działaniu jest TGF-β, który wdalszych etapach gojenia się rany
reguluje wiele różnych procesów, wpływa na funkcję fibroblastów iskład odbudowywanej macierzy pozakomórkowej
(extracellular matrix, ECM, tkanki łącznej włóknistej luźnej
zwanej często wiotką).
Płytki krwi są też źródłem trombiny, która, poza udziałem
wpowstawaniu skrzepu, odgrywa rolę wtrójkierunkowym
stymulowaniu odpowiedzi zapalnej poprzez: wydzielanie
przez endotelium cytokin prozapalnych (CCL-2, IL-6,
IL-8), zwiększenie ekspresji komórek śródbłonka odpowiedzialnych za wychwytywanie zkrwi monocytów, jak również przez bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia.
Bardzo silnym czynnikiem wazodylatacyjnym, ze szczytem
działania po około 20 minutach od urazu, jest histamina.
Wpływa ona na zmianę właściwości ściany naczyń, co
umożliwia migrację komórek odpowiedzi zapalnej do łożyska rany, amakroskopowo odpowiada za pojawienie się objawów stanu zapalnego.
Faza procesu zapalnego
Powyższe cytokiny działają chemotaktycznie na komórki
odpowiedzi zapalnej – neutrofile imakrofagi.
Neutrofile pojawiają się w obrębie rany do 24 godzin
od urazu – oczyszczają lożę pourazową ze zbędnych ele-
mentów komórkowych i bakterii poprzez fagocytozę, nastepnie są wydalane wraz ze strupem lub fagocytowane
przez makrofagi. Największą aktywność makrofagów obserwuje się między 3 i5 dniem od urazu. Natomiast zmniejszenie ich napływu skutkuje opóźnionym gojeniem rany.
Funkcje makrofagów dotyczą fagocytozy iprezentacji antygenów limfocytom T. Nieco później część zżerających makrofagów ulega apoptozie, natomiast pozostałe zmieniają
swoją aktywność ibiorą udział wdalszych etapach gojenia
rany poprzez wydzielanie cytokin regulujących proces angiogenezy, reepitelializacji oraz produkcji kolagenu. Jednym zważniejszych czynników wzrostu jest TGF-β. Znane
są jego trzy izotypy (TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3), których
stosunek ilościowy może mieć duże znaczenie. Dla przykładu można podać, iż inny niż udorosłych, wysoki poziom
TGF- β3/TGF-β1 obserwuje się upłodów, co ma kluczowe
znaczenie wprocesie gojenia rany bez powstawania blizny.
Działanie TGF-β jest realizowane poprzez uruchamianie
wewnątrzkomórkowych protein ocharakterze regulatorowym – SMAD. Pewne badania potwierdzają, iż powstawanie blizn przerostowych jest związane z nadekspresją
TGF-β1 i TGF-β2. Wpływ TGF-β na fibroblasty i co za
tym idzie na syntezę elementów ECM wkolejnych etapach
gojenia potwierdza ich zasadnicze znaczenie regulatorowe.
Etap proliferacji
Migracja fibroblastów rozpoczyna kolejną fazę, kolejny
etap procesu gojenia określany mianem fazy proliferacji.
Zadaniem fibroblastów jest budowa składników nowej macierzy. Na ich funkcje wdużym stopniu ma wpływ TGF-β.
Fibroblasty stymulują powstawanie kolagenu ideterminują układ włókien kolagenowych (od 8 do 14 dnia licząc
odurazu). Wypełnianie tej funkcji przychodzi im ztrudem,
gdyż ciągle jeszcze ma miejsce obecność sporej ilości zniszczonych elementów komórkowych iwłókien. Wrozwiązaniu tego problemu pomaga prawidłowa ekspresja metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej (MMP). Metaloproteinazy są silnymi enzymami, które są wstanie zdegradować praktycznie wszystkie składniki ECM. Ich działanie
nie jest swobodne. Jest ono ograniczane przez enzymy zwane tkankowymi inhibitorami metaloproteinaz (TIMP).
Wielu autorów podnosi rolę zaburzenia proporcji MMP/
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
117
Doniesienia naukowe
TIMP jako czynnika mającego wpływ na rozwój nieprawidłowego włóknienia. Na etapie proliferacji ciągle jeszcze
stosunkowo aktywne są makrofagi. Ich funkcja związana
jest z wydzielaniem cytokin regulujących proces gojenia
(m.in. TGF-β iPDGF). Teraz wfazie proliferacji rozpoczyna się proces reepitelializacji. Wsytuacji, w której mamy
do czynienia zpłytkimi ranami bądź ranami zaopatrzonymi
wodpowiednim czasie szwami chirurgicznymi, prawidłowe
naskórkowanie trwa względnie krótko (od 24 do 48 godzin).
Dochodzi do usunięcia strupa i migracji keratynocytów,
które ostatecznie tworzą zwartą barierę naskórkową nad
ziarniną. Droga dla keratynocytów jest formowana dzięki
aktywności MMP, jak również urokinazowego aktywatora
plazminogenu (uPa). Źródłem keratynocytów budujących
nowy naskórek są komórki obecne wbliskim sąsiedztwie
brzegów rany, atakże, jak wynika znowych badań, komórki macierzyste zlokalizowane wmieszkach włosowych (będące niejako rezerwuarem keratynocytów). Proces ten regulowany jest przez dużą grupę cytokin, między innymi
czynnik wzrostu nerwów (NGF), czynnik wzrostu hepatocytów (HGF) oraz TGF-β. Bardzo istotnym zjawiskiem
podczas etapu proliferacji jest angiogeneza. Regulujący
wpływ na ten proces mają VEGF, TGF-β oraz czynnik
wzrostu fibroblastów (FGF). Już wdrugim dniu od zranienia dochodzi do migracji komórek śródbłonka do struktur
pierwotnej macierzy. Macierz jako jednostka strukturalna
odgrywa tu istotną rolę. Jej różne składowe – kolagen, fibronektyna, laminina, proteoglikany, glikozaminoglikany – są
źródłem cytokin itworzą bazę strukturalną umożliwiającą
prawidłową angiogenezę. Początkowo ma miejsce proces
polegający na przewadze produkcji włókien kolagenowych
nad ich degradacją, ale wmiarę upływu czasu zależność ta
uzyskuje homeostazę. Osiągnięcie równowagi między produkcją idegradacją włókien kolagenowych sygnalizuje rozpoczęcie ostatniej fazy procesu gojenia rany, czyli etapu
przebudowy. Właśnie zaburzenia tej równowagi, na tym
etapie stanowią przyczynę patologicznego bliznowacenia.
118
Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4
Dojrzewanie blizny
Dojrzewanie blizny, zwane wcześniej fazą przebudowy blizny, może trwać kilka miesięcy, a nawet kilka lat. Wszystko
to zależy od rozległości urazu iod sposobu jego pierwotnego zaopatrzenia. Makroskopowo obraz blizny zmienia się.
Zmniejsza się zaczerwienie, grubość itwardość blizny, blizna się obkurcza, dochodzi do wzrostu jej wytrzymałości.
Zwiększenie wytrzymałości blizny jest związane zprzewagą
ilościową w strukturze blizny silniejszego kolagenu typu
Inad kolagenem typu III. Organizacja włókien wbliźnie
nigdy nie będzie taka, jak ich architektura wzdrowej skórze. Wytrzymałość tkanki bliznowatej wskórze może maksymalnie osiągnąć 80% wytrzymałości zdrowej skóry.
W dojrzewającej tkance bliznowatej dochodzi z biegiem
czasu do zmniejszenia ilości naczyń krwionośnych na skutek apoptozy ich komórek. Odzwierciedleniem tego faktu
jest zblednięcie blizny. Obkurczanie blizny jest możliwe
dzięki działaniu miofibroblastów, które mają właściwości
analogiczne do komórek mięśni gładkich. Skurcz miofibroblastów rozpoczyna się około 4-6 dni od urazu ipowoduje
zbliżanie się brzegów rany. Jak podają różne źródła, brzegi
rany zbliżają się do siebie wtempie 0,6do 0,75 mm/dzień.
Czynnikami pobudzającymi ten proces jest PDGF oraz
TGF-β. Dzieje się tak, ponieważ następuje indukcja przekształcenia fibroblastów w miofibroblasty. Natomiast
wpływ zdecydowanie hamujący ma interleukina 8 (IL-8),
co może tłumaczyć przyczynę zaburzenia gojenia się ran
wprzypadku współistnienia stanów zapalnych wdanym organizmie.
Wostatnich latach nastąpił niewyobrażalny postęp wpoznaniu izrozumieniu faz procesu gojenia. Kolejne lata niewątpliwie uszczegółowią zjawiska wtrakcie procesu gojenia.

Podobne dokumenty

Medycyna Biologiczna

Medycyna Biologiczna Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012

Bardziej szczegółowo