DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

Załącznik nr 5
do uchwały nr 174/2013/VI
DOIPIP
z dnia 13.11.2013 r.
DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
WE WROCŁAWIU
ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44
NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE NA KURS/SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE
Wniosek należy wypełnić czytelnie!
1. Nazwa kursu/ specjalizacji :…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dane personalne
Nazwisko
Imię
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
Numer rejestru prawa wykonywania zawodu
Telefon do kontaktu
Adres e-mail
PESEL
3. Adres zameldowania:
Kod pocztowy
Miejscowość:
Ulica lub miejscowość
Numer domu
Numer mieszkania
4. Adres do korespondencji:
Kod pocztowy
Miejscowość:
Ulica lub miejscowość
Numer domu
Numer mieszkania
5. Adres miejsca pracy / prowadzonej działalności ( praktyki zawodowej )
Nazwa zakładu pracy/nazwa działalności / ( praktyki zawodowej )
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
1z4
Załącznik nr 5
do uchwały nr 174/2013/VI
DOIPIP
z dnia 13.11.2013 r.
Telefon bezpośredni do oddziału/poradni/działalności
Data zatrudnienia
Oddział/poradnia
Stanowisko
6. Staż pracy ogółem …………………………….., staż pracy związany z kierunkiem szkolenia ………………………………
7. Wykształcenie zawodowe....................................................................................................................................
/ pełna nazwa szkoły medycznej / uczelni, wydziału/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/ miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu /
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/ miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu /
8. Odbyte szkolenia podyplomowe..........................................................................................................................
/ dokładna nazwa kursów – miejsce i rok ukończenia /
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Dokładny przebieg pracy zawodowej: /m.in. uwzględnić czas pracy w poszczególnych oddziałach,
placówkach/,
1. ...............................................................................................................................................................................
2.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
4…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Wypełnia zakład pracy:
1. Potwierdzenie odprowadzania składki członkowskiej na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek
i Położnych we Wrocławiu:
Składka członkowska jest potrącana i odprowadzana na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek
i Położnych we Wrocławiu od miesiąc, rok
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
/imienny podpis i pieczęć osoby upoważnionej/
/pieczęć zakładu pracy/
2z4
Załącznik nr 5
do uchwały nr 174/2013/VI
DOIPIP
z dnia 13.11.2013 r.
OŚWIADCZENIE
Ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam że zapoznałam/em się z Regulaminem Kwalifikowania i Finansowania Kosztów Kształcenia
Podyplomowego organizowanego przez DOIPiP we Wrocławiu i wyrażam zgodę na jego treść oraz
wyrażam zgodę, że w przypadku ujawnienia nieusprawiedliwionej nieobecności w danej formie
kształcenia lub nieprzystąpienia do egzaminu zobowiązuję się do niekorzystania z refundacji
i bezpłatnej formy kształcenia przez okres następnych 5 lat.
3. Wyrażam zgodę na zbieranie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla
realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Data, ………………………………….
………………………………………………….
/czytelny podpis wnioskodawcy/
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1. Kserokopię prawa wykonywania zawodu.
2. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą
indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat w przypadku
specjalizacji*
3. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą
indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 6 miesięcy
w przypadku kursu
kwalifikacyjnego.*
4. Kserokopię świadectwa pracy potwierdzającego przepracowanie co najmniej 2 lat w okresie ostatnich
5 lat – dotyczy tylko osób bezrobotnych.
5. Kserokopie dowodu wpłat potwierdzające za okres 3 lat systematyczne opłacanie składek
członkowskich w przypadku osób opłacających składki indywidualnie lub potwierdzenie na wniosku
o regularnym opłacaniu składek członkowskich wystawione przez pracodawcę.
6. Informacje podatkową.
7. Dokumenty potwierdzające okresy zwolnienia z opłacania składek (zaświadczenie o urlopie
wychowawczym, zaświadczenie z urzędu pracy o uzyskanym statusie osoby bezrobotnej itp.).
PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE WNIOSEK NIEKOMPLETNY, NIECZYTELNIE WYPEŁNIONY ORAZ ZŁOŻONY
PO TERMINIE LUB PRZESŁANY FAKSEM NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY!
Data, ..................................
...........................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
*niepotrzebne skreślić
3z4
Załącznik nr 5
do uchwały nr 174/2013/VI
DOIPIP
z dnia 13.11.2013 r.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna powołana przez Organizatora Kształcenia Podyplomowego we Wrocławiu stwierdza,
że na posiedzeniu w dniu............................................................................ po przeprowadzeniu postępowania
kwalifikacyjnego/egzaminu wstępnego w dniu...........................................................………………………………………
został/została Pan/Pani …………………………………………………………………………………………………………………………………
zakwalifikowany/a do udziału w kursie/ szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................
/miejscowość, data/
.....................................................................
/przewodniczący komisji kwalifikacyjnej/
Członkowie Komisji Kwalifikacyjnej:
1…………………………………………………………….….
2………………………………………………………………..
3………………………………………………………………..
4………………………………………………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACJA PODATKOWA
Nazwisko:...................................................................................................................................................................
Imiona: 1............................................................. 2 ...................................................................................................
Imię ojca:............................................... Imię matki:..................................................................................................
Miejsce urodzenia:...............................................Data:.............................................................................................
/ dzień - miesiąc- rok/
Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/
Nr PESEL
Miejsce zamieszkania:
Województwo………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Gmina/Dzielnica.........................................................................................................................................................
Ulica........................................................................Nr domu..........................Nr mieszkania....................................
Kod pocztowy:.........- ............ Miejscowość........................................ Poczta...........................................................
Powiat…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Adres Urzędu Skarbowego:........................................................................................................................................
Data:........................... Podpis................................
4z4