formularz - Totalizator Sportowy
Transkrypt
formularz - Totalizator Sportowy
Katowice, dnia……………..r. TOTALIZATOR SPORTOWY ODDZIAŁ W KATOWICACH 0 3 / LIGOCKA 103 40-568 KATOWICE Pieczątka firmowa lub imię i nazwisko wnioskodawcy, telefon, nr kolektury FORMULARZ ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA KOLEKTORA NA EGZAMIN KWALIFIKACYJNY NAZWISKO IMIONA NAZWISKO RODOWE DATA URODZENIA dzień miesiąc MIEJSCE URODZENIA rok ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z dowodem osobistym) NR DOMU ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli jest inny niż zamieszkania) NR DOMU ULICA KOD POCZTOWY NR MIESZKANIA NR MIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO LUB PASZPORTU DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO LUB PASZPORTU dzień miesiąc rok NUMER EWIDENCYJNY (PESEL) NUMER TELEFONU WYKSZTAŁCENIE wyższe średnie zawodowe DATA ZATRUDNIENIA LUB ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ dzień miesiąc rok podstawowe DATA PIERWSZEGO EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO dzień miesiąc rok ZAŁĄCZNIK - aktualne zapytanie o osobie z KRK (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą egzaminu) Oświadczam, że dane wpisane do formularza są zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że swoje dane podaję dobrowolnie oraz iż zostałam(em) poinformowana(y) o nazwie i adresie siedziby administratora danych, celu ich zbierania, a także o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. PODPIS KANDYDATA ADNOTACJE TS Sp. z o.o. DATA SZKOLENIA DATA EGZAMINU