Górniczy Klub Sportowy

Klub Sportowy
Fight Club Bytom
Bytom ul. Wrocławska 56c/3
www.fcbytom.pl
Klub Sportowy
Fight Club Bytom
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Nazwisko ……………………………………Imię ……………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………
Miejsce zamieszkania ……………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………….
Ja niżej podpisany deklaruję przystąpienie w poczet członków stowarzyszenia Klub
sportowy Fight Club Bytom. Oświadczam, iż jestem w pełni zdrowy i nie mam żadnych
przeciwwskazań psychofizycznych do uczestnictwa w zajęciach/treningach organizowanych przez
Klub. Stwierdzam, że znany mi jest Statut Klubu wraz z regulaminami i zobowiązuję się do
ich przestrzegania.
Ja niżej podpisany(a), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. 2014 r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie
obecnie jak i w przyszłości danych osobowych w/w przez Klub Sportowy Fight Club Bytom
w celach związanych z realizacją działalności statutowej klubu, oraz że zostałem/am
poinformowany/na o prawie dostępu do treści tych danych, prawie ich poprawiania oraz
dobrowolności ich podania. Wyrażam nieodpłatnie zgodę na wykorzystanie mojego
wizerunku oraz głosu, utrwalonych w związku z jego udziałem w działaniach Fight Club
Bytom wraz imieniem i nazwiskiem, a także wszelkich zarejestrowanych wypowiedzi.
Zrzekam się prawa do weryfikacji lub akceptacji materiałów foto/video w materiałach, w
których zostanie użyty mój wizerunek, głos, wypowiedź, imię lub nazwisko. Przyjmuję do
wiadomości i akceptuję, że ogół autorskich praw majątkowych do materiałów
fotograficznych oraz audiovideo z w/w działalności dotyczących bezpośrednio mojej osoby
przysługuje stowarzyszeniu Klub Sportowy Fight Club Bytom.
Zgoda ta odnosi się do wielokrotnego, nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie
korzystania z mojego wizerunku, głosu oraz wypowiedzi w nieograniczonym zakresie
również modyfikowania, w szczególności poprzez zmianę kolorów, rozmiaru, wycinanie
fragmentów, zniekształcanie dodawanie tekstu, obrazu, dźwięku.
Ponadto oświadczam , iż zgadzamy się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia NNW
obowiązującymi w Klubie i ich wysokością ( składka oraz suma ubezpieczenia NNW ).
Bytom dnia …………………………………..
…………………………………
Podpis osoby pełnoletniej