Górniczy Klub Sportowy

Klub Sportowy
Fight Club Bytom
Bytom ul. Wrocławska 56c/3
www.fcbytom.pl
Bytom dnia……………………..
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Osoba niepełnoletnia
Ja niżej podpisany deklaruję zgodę na członkowstwo mojego syna/córki w stowarzyszeniu
Klub Sportowy Fight Club Bytom. Oświadczam, iż jest on ( ona) w pełni zdrowy i nie ma żadnych
przeciwwskazań psychofizycznych do uczestnictwa w zajęciach/treningach organizowanych przez
Klub. Znany mi jest Statut Klubu wraz z regulaminami i zobowiązuję się w imieniu dziecka do ich
przestrzegania.
Oświadczenie rodzica ( prawnego opiekuna)
małoletniego w związku z jego udziałem w zajęciach, imprezach i zawodach organizowanych
przez Klub Sportowy Fight Club Bytom.
Ja niżej podpisany(a), będąc rodzicem (opiekunem prawnym) małoletniego zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. 2014 r. poz. 1182)
wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie jak i w przyszłości danych osobowych w/w przez Klub
Sportowy Fight Club Bytom w celach związanych z realizacją działalności statutowej klubu, oraz że
zostałem/am poinformowany/na o prawie dostępu do treści tych danych, prawie ich poprawiania oraz
dobrowolności ich podania. Wyrażam nieodpłatnie zgodę na wykorzystanie wizerunku oraz głosu
małoletniego uczestnika, utrwalonych w związku z jego udziałem w działaniach Fight Club Bytom
wraz z jego imieniem i nazwiskiem, a także jego wszelkich zarejestrowanych wypowiedzi.
Zrzekam się prawa do weryfikacji lub akceptacji materiałów foto/video w materiałach, w których
zostanie użyty jego wizerunek, głos, wypowiedź, imię lub nazwisko. Przyjmuję do wiadomości i
akceptuję, że ogół autorskich praw majątkowych do materiałów fotograficznych oraz audio/video z
w/w działalności dotyczących bezpośrednio osoby małoletniego uczestnika przysługuje
stowarzyszeniu Klub Sportowy Fight Club Bytom.
Zgoda ta odnosi się do wielokrotnego, nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie
korzystania z wizerunku, głosu oraz wypowiedzi uczestnika w nieograniczonym zakresie również
modyfikowania, w szczególności poprzez zmianę kolorów, rozmiaru, wycinanie fragmentów,
zniekształcanie dodawanie tekstu, obrazu, dźwięku.
Ponadto oświadczam/y , iż zgadzamy się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia od NNW
obowiązującymi w Klubie i ich wysokością ( składką oraz suma ubezpieczenia NNW ).
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………data ur………………………….
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………
Podpisy rodziców lub opiekunów prawnych…………………………………………………………….
Tel. Kontaktowy…………………………………………….