Wniosek o wypłatę niezrealizowanego należnego świadczenia po

WNIOSEK O WYPŁATĘ NIEZREALIZOWANYCH ŚWIADCZEŃ PO OSOBIE UPRAWNIONEJ DO ŚWIADCZEŃ Z WOJSKOWEGO ZAOPATRZENIA EMERYTALNEGO Adresat wniosku
Data sporządzenia wniosku
Data wpływu wniosku do organu
Wojskowe Biuro Emerytalne
rentowego
w Zielonej Górze
...................................................... ......................................................
ul. Strumykowa 13
65‐101 Zielona Góra I. Dane personalne osoby ubiegającej się o wypłatę niezrealizowanego świadczenia
1.
Nazwisko
2. Imię
3.
Numer ewidencyjny PESEL lub NIP w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą
5.
Numer i rodzaj posiadanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy
numer ......................................................................
rodzaj dokumentu ...........................................................................................................................................
II. Dane adresowe osoby ubiegającej się o wypłatę niezrealizowanego świadczenia
1. Adres zameldowania na pobyt stały
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
Powiat
.......................................
...................................
.............................
............................................
..................................
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
.......................................
...................................
.............................
............................................
.................................
2. Adres zamieszkania ( wpisać jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
Powiat
.......................................
...................................
.............................
............................................
..................................
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
.......................................
...................................
.............................
............................................
.................................
III. Nazwa i adres urzędu skarbowego właściwego według miejsca zamieszkania osoby ubiegającej się o
wypłatę niezrealizowanego świadczenia
Adres Urzędu Skarbowego
Urząd Skarbowy w
.................................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................
IV. Wnoszę o wypłatę niezrealizowanych świadczeń należnych do dnia śmierci
..........................................................................................................................................................................
/ imię i nazwisko osoby uprawnionej do emerytury-renty – ubiegającej się o emeryturę-rentę*
zmarłe(mu)j w dniu ............................................... moje(mu)j .......................................................................
/data zgonu/
/wskazać więzy rodzinne /
ostatnio przed śmiercią zamieszkałe(mu)j w ...............................................................................................
........................................................................................................................................................................
państwo, kod pocztowy, poczta, gmina, miejscowość,
........................................................................................................................................................................
ulica , nr domu i nr lokalu
uprawnione(mu)j do emerytury-renty wojskowej.
Druk WBE/Wn‐6/08 obowiązuje od 01.09.2016 Strona 1 z 3 V. Oświadczenie wnioskodawcy, który zamieszkiwał z osobą zmarłą przed jej zgonem:
1) oświadczam, że zmarły (zmarła) zamieszkiwał ze mną pod wskazanym na wstępie adresem,
W przypadku kiedy wnioskodawca nie był małżonkiem lub dzieckiem zmarłego (zmarłej) należy złożyć
dodatkowo poniższe oświadczenie:
1) oświadczam, że zmarły (zmarła) pozostawał (-ła)* , nie pozostawał* na moim utrzymaniu,
2) oświadczam, że pozostawałem (łam) na utrzymaniu zmarłego (zmarłej)* , nie pozostawałem (łam) na
utrzymaniu zmarłego (zmarłej).*
Jeżeli wnioskodawca nie będący małżonkiem lub dzieckiem zmarłego oświadczył, że osoba zmarła
utrzymywała wnioskodawcę lub była na utrzymaniu wnioskodawcy, należy do wniosku dołączyć dowody
potwierdzające ten fakt oraz należy złożyć w tym zakresie poniżej, opisowe oświadczenie, zawierając
opis stanu faktycznego i wskazując dowody, które tę sytuację potwierdzają i zostały dołączone do
wniosku.
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VI.
Oświadczenie wnioskodawcy (małżonek, dzieci, inni członkowie rodziny) , który nie
zamieszkiwał
z osobą zmarłą przed jej zgonem:
1) oświadczam, że zmarły (zmarła) pozostawał (-ła)* , nie pozostawał* na moim utrzymaniu,
2) oświadczam, że pozostawałem (łam) na utrzymaniu zmarłego (zmarłej)* , nie pozostawałem (łam) na
utrzymaniu zmarłego (zmarłej).*
Jeżeli wnioskodawca nie będący małżonkiem oświadczył, że osoba zmarła utrzymywała wnioskodawcę
lub była na utrzymaniu wnioskodawcy, należy do wniosku dołączyć dowody potwierdzające ten fakt oraz
należy złożyć w tym zakresie poniżej, opisowe oświadczenie, zawierając opis stanu faktycznego
i wskazując dowody, które tę sytuację potwierdzają i zostały dołączone do wniosku.
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Należność proszę przekazać:
- na mój rachunek w banku * – w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*
........................................................................... nr ...............................................................................................
/ nazwa banku i miejscowość/
/ nr rachunku bankowego/
Druk WBE/Wn‐6/08 obowiązuje od 01.09.2016 Strona 2 z 3 - pod wyżej podany adres zameldowania na pobyt stały – zamieszkania. *
Do wniosku załączam : .......................... dowodów, wyszczególnionych poniżej:
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam że dane zawarte we
wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...........................................................................................................
podpis wnioskodawcy
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość, wskazanego w części pierwszej pkt 7 stwierdza
się, że dane zawarte we wniosku w części I i II są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
..........................................................................................
/ pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek/ **
** - w przypadku złożenia wniosku drogą pocztową własnoręczność podpisu i zgodność danych potwierdza notariusz zgodnie z
art. 96 pkt 1 ustawy z dnia 14.02.1991r. Prawo o notariacie /Dz. u. z 2014r.,poz. 164 ze zmianami/,
*
niepotrzebne skreślić
Informacja
1. W razie śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenia określone w ustawie z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu
emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin ( t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 1037/ oraz świadczeń wypłacanych zmarłej
osobie na podstawie innych przepisów prawa przez Wojskowe Biuro Emerytalne w Zielonej Górze, świadczenia należne
jej do dnia śmierci wpłaca się małżonkowi i dzieciom, zamieszkałym z nią w dniu śmierci, a w razie ich braku małżonkowi
i dzieciom, z którymi osoba ta nie zamieszkała w dniu śmierci jeżeli pozostawali na jej utrzymaniu lub ona pozostawała na
ich utrzymaniu, a w razie ich braku kolejno – wnukom, rodzicom dziadkom i rodzeństwu jeżeli pozostawali na jej
utrzymaniu lub ona pozostawała na ich utrzymaniu.
2. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w WBE o wypłatę świadczeń należnych
a niezrealizowanych do dnia śmierci emeryta/rencisty, dla osoby, która zgłosiła ten wniosek , rozpatrzenia prawa do tego
świadczenia i wydania decyzji.
3. Do wniosku powinny być dołączone odpowiednie dowody niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń – należnych do dnia
śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenie emerytalno-rentowe, a mianowicie:
a) odpisy aktów stanu cywilnego ( akt zgonu, akt urodzenia w przypadku dzieci, aktualny akt małżeństwa w przypadku
małżonka, aktów Urzędu Stanu Cywilnego świadczących o dalszym pokrewieństwie),
b) środki dowodowe potwierdzające fakt prowadzenia zamieszkiwania wspólnie ze zmarłym emerytem/rencistą lub fakt
pozostawania na utrzymaniu osoby zmarłej lub utrzymywania tej osoby ( w przypadku małżonka i dzieci zamieszkujących
wspólnie wyłącznie oświadczenie , w przypadku pozostałych osób z kręgu uprawnionych – oświadczenie opisowe oraz
w indywidualnych przypadkach dokumenty określone przez WBE),
4. Wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń rozpatruje Wojskowe Biuro Emerytalne w Zielonej Górze, właściwe ze
względu na miejsce zamieszkania osoby zmarłej na terenie województwa lubuskiego.
5. Roszczenia o wypłatę świadczeń, o których mowa w pkt 1 wygasają po upływie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, której
świadczenia przysługiwały, chyba że przed upływem tego okresu zgłoszony zostanie wniosek o dalsze prowadzenie
postępowania.
6. Z kwoty niezrealizowanego świadczenia Wojskowe Biuro Emerytalne jako płatnik jest obowiązany pobierać i odprowadzać
do urzędu skarbowego zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości najniższej stawki skali podatkowej
(w 2014r. ,2015r.-2016r.- 18%).
Druk WBE/Wn‐6/08 obowiązuje od 01.09.2016 Strona 3 z 3