Wniosek o zmianę przeznaczenia terenu

i$ i Nazwisko/
/miejscowosc i data/
/Miejsce zamieszkania/
/dane do kontaktu - nr telefonu/
Wniosek
O zmian? przeznaczenia terenu jak nizej w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego i studium
gminy Wilkolaz
1. Nr. dzialki
/-ek/
/-nej/ w miejscowosci
poloznych
obreb ewidencji gruntow
2. Zmiana przeznaczenia terenu jak wyzej na teren pod zabudow?:
/podac rodzaj zabudowy: zagrodowa, jednorodzinna, letniskowa, pensjonatowa, uslugowa (okreslic
rodzaj ), produkcyjna, skladowa, magazynowa/, obsluga komunikacji ( podac rodzaj),
3. Maksymalna wysokosc zabudowy - obiektu mieszkalnego, uslugowego, gospodarczego,
produkcyjnego
4. Zmiana przeznaczenia terenu rolnego na teren rolny do zalesienia obszar o pow.
(ew. okreslenie czesci dzialek przeznaczonych do zalesienia podajac obszar )
5. Zmiana przeznaczenia terenu rolnego - eksploatacja surowcow mineralnych, kopalnia piachu
/podac pow./
6. Planowane do budowy na w/w terenie media:
- przyl^cze energetyczne
.
-
- przyl^cze wodociqgowe
-studnia na dzialce
- zbiornik bezodplywowy
-przydomowa oczyszczalnia sciekow
- przyl^cze do kanalizacji sanitarnej
- przyi^cze telefoniczne
- przylqcze gazowe
7. W przyszlosci planuje podzial na dzialki o pow. z przeznaczeniem pod zabudowe:
/podac tak lub nie , w przypadku tak wypemic podaj^c pow. minimaln^ dzialk? i rodzaj zabudowy/
8. Dojazd do dzialki /-ek/
9. Planowane do budowy budynki gospodarcze i inne
/podac rodzaj, ilosc i pow. zabud./
10. Nr. dokumentu wlasnosci (tytul wladania)
11. Inne
/podac pow. posiadanego gosp. lub pow. posiadanej nieruchomosci/
/podpis Wnioskodawcy/
Do wniosku zal^czam:
- map? z graficznie okreslonym terenem, ktorego dotyczy wniosek.
- tytul prawny do nieruchomosci (np. wypis z KW, akt notarialny itp.).
UWAGA!
Wniosek z zmian? przeznaczenia terenu moze zlozyc wlasciciel (wspolwlasciciele) wnioskowanego
terenu lub jego pelnomocnik. Pelnomocnik moze bye ustanowiony rowniez po ziozeniu wniosku do
dalszego prowadzenie sprawy.
Wniosek o zmian^ przeznaczenia terenu nie jest wnioskiem w indywidualnej sprawie w
rozumieniu przepisow Kodeksu post^powania administracyjnego, st^d rozpatrzenie nie jest
okreslone zadnym terminem.