ui 3` fi g g?" wiqzana,iesr oknerig aiefna rcr i majq zenda sq e ja w

.Y'67,w,4
O$;wmnezErufl E
ffi
AJI\TK@M,E
osoby wydajqaej decyzje admfrmfrstracyjme
w
irmiem6u sltanostv.r
djlVra$ia,i
1, rOs,oha
uyvrpcni,n
2" el
ui
3'
fi
rcr
ffieffff:-'-
szzazegatrne
rubryki nie
g
t
ohowfiqzana jest do zgoolnego z pnawdq,
staramrTego 0 zmpe4mego
znaidwgq w komkretmyom prz)/padku
zastosowamia, nragezy wpdsac
rn{q
oknerig aiefna
odr
i majq
g?" wiqzana,iesr
wiEzafi do rmajqtku
yah sk*admifl<ow
a&Zeffisg<a
4i, ,06vsiadaze*nie
rnajqtkowe datyezy anajqtku w kraju
frza granieq.
ri' 0r6wi'iadezenie rna3"4tg<owe ohejmruje
n.wnlez wierzyte0noseI pieniq2ne"
6. W
,A
zamc
retzq.Scd
arnlrersiun
zenda
a skfa
sq
,*
e ja
w
nde md
czqs(e A
J,
Zasolry plieniqzne:
sroclki ;cirentEzne zgrarnadzone
w waluicie obcei.
tu.
" PAf/iery l Uartc,$CiOuue
na Kuiotq:
(ow\^r\!s,Oirforrrpt
S,l zoc e_itajt: BoK(q)signrormpl,tel /rax (O,ZZ)626gZgS
(0_22\6269297
fi
me cllotycaelce
ffi"
Z telgo tytu{u osiqgnqtem(g{arn} w rokr.r ubieg{ynn przyehdd 6 doclrdd w wysog<o$ci:
ltI
Posiadam tldzia{y w sp6{kaeh handlowych
-
nalezy podac liczbq i emitenta uclzia{ow:
e
udziaty te stanowiq pakiet wiqkszy ni? l\ala udzialsw w
spotee: n),
M.
1. Foslariam akcje w spo{kach handlowyeh
-
nate2y podac liczbE i emitenta akcii:
fttt?.
O www srgnfornr pl
Sp z o o e-marl tsOK(@signform pl, tel /fax (0-22) 826 sZ 95. (0-22) 626 92 9i
'v.
d
leznego
u
,,iednoste
stqpujqce
Zy podae opis mienia i datq nrabycia, od kogo:
rw
Prowadzq clzia{alno6e gospoclarczq2 (nalety podae
forrng prawnE i pzedrniot dzia{alnosci):
ru
z
teEJo
tytu{u ersiqgnqfem(qtarn) w roku ubieg{ynn oochoo w
wysokoSci:
\ffi1,
n. W spiolkachr handlowyeh (nazwa, sieclziba spo{ki):
.......A.g.........
aOmwr;iqnfoflnpi
flp z,oo,$msil:gol(@$iqnforrnpl.tel /fax
(O-Z.Z,|
6?_g9?05,(O-22)62SS297
-1estetfi ezfonkrem kornisji newizyjnej (od
kiedy):
wf.
Inne dor:hody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub
inn
rLrsr
l,.t^
o
ffK
sk{adnitri mienia ruchomego o warto*ei powyzej 10 000 ziotyeh (w przypadku
poraedow
meehanicznyeh nalezy podac markq, modet i rok produkcji):
c,-'#wwsignfcrmpt
sp zoo
e-mart BoK@signformpt,tet
ifax (o-22)62692gE, la-22)62692s7
nlefn
K
Zobowlqzanra pienigzne o warto6ci powyzej 10
000 zlotych, w tyrn zaclqgnigte kredyty ipozyczki
oraz vl/arLdnki, na jakich zostaly udzlelone (wobec
kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniern, w jakiej
r!
ci wvr'w -srqJlfonn pl Sp. z o
o. e-mait: BOK@signform pl. tet./fax. (0"22) 026 92 9g. (0_A ) 026 g2
97