Torbiel zatoki szczekowej - metody leczenia operacyjnego

M. Mazerant i inni
PRACE ORYGINALNE
Torbiel zatoki szczękowej – metody leczenia operacyjnego
Maxillary sinus cyst – methods of surgical treatment
Marcin Mazerant, Wojciech Skóra, Katarzyna Dąbrowska, Zbigniew Kozłowski
I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Durko
Summary
Introduction. Retention cysts of maxillary sinus are therapeutic problem for laryngologists and maxillo-facial surgeons. They
develop slowly and often without symptoms. The aim of the work was to compare the different methods of surgical treatment of maxillary sinus cysts performed in Department of Otolaryngology, Medical University of Lodz between 2003 and
2007. Material and methods. 113 patients with cyst of maxillary sinus were treated surgically between 2003 and 2007–74
men and 39 women. Between 2003 and 2005 Caldwell-Luc procedure was performed on 75 patients. In 2006 and 2007 38
patients underwent endoscopic removal of maxillary sinus cyst. Results. The average time of the endoscopic removal of
maxillary sinus cyst was 10 minutes sorter than in Caldwell-Luc procedure (34 min versus 44 min, p<0,05). 84,2% cases of
the endoscopically treated patients had no pain after surgery. There was no discomfort in the operation area. In the CaldwellLuc group only 5,3% patients had no pain and in 78,7% cases discomfort on the face was present (p < 0,05). Endoscopically
treated patients were discharged from hospital after 3,6 days and in the Caldwell-Luc procedure patients stayed in hospital
for 5,8 days. Conclusion. Endoscopic sinus surgery is an effective treatment for retention cysts and should be widely used.
Computer tomography should be performed before each procedure.
H a s ł a i n d e k s o w e : torbiel, zatoka szczękowa, dostęp Caldwell-Luca, endoskop
K e y w o r d s : retention cyst, maxillary sinus, Caldwell-Luc procedure, endoscope
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 578–581 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Torbiele zatok szczękowych są nadal problemem
terapeutycznym dla lekarzy laryngologów, jak również
chirurgów szczękowo-twarzowych. Liczba rozpoznanych torbieli stale się zwiększa. Można przypuszczać,
że wiąże się to z coraz większą dostępnością do dokładnych i szczegółowych badań obrazowych, głównie
tomografii komputerowej.
Zatoka szczękowa jest największą zatoką przynosową (12–22 cm3). Ograniczona jest ścianami: przednią
– twarzową, górną – oczodołową, tylną – skrzydłowo-podniebienną, przyśrodkową – nosową i dolną
(dno)-zębodołową. Błona śluzowa zatok przynosowych przechodzi bez wyraźnej granicy w okostną,
zwaną dalej mucoperiosteum. Mucoperiosteum składa się z trzech warstw. Warstwa powierzchowna
zbudowana jest z tkanki łącznej włóknistej, pokrytej jednowarstwowym nabłonkiem cylindrycznym,
migawkowym. Warstwa środkowa zawiera gruczoły
śluzowe rozmieszczone nierównomiernie. Warstwa
trzecia – okostnowa zbudowana jest z tkanki łącznej,
nie zawiera gruczołów, znajdują się w niej liczne
fibroblasty. Torbiele zatok szczękowych rozwijają się
wolno, bardzo długo nie dając objawów. Największa
ich wykrywalność przypada na czwartą dekadę życia.
Częściej występują u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 1,7:1,0. W większości (72%) torbiele umiejscowione
są w zachyłku zębodołowym [1].
Celem pracy było porównanie różnych metod leczenia chirurgicznego torbieli zatok szczękowych
stosowanych w Klinice Otolaryngologii UM w Łodzi
w latach 2003–2007.
MATERIAŁ I METODA
W latach 2003–2007 w Klinice Otolaryngologii
UM w Łodzi leczono 113 osób z powodu torbieli zatok szczękowych. Było wśród nich 74 mężczyzn i 39
kobiet, średnia wieku wynosiła 43,5 lat. W pierwszej
grupie badanych w latach 2003–2005, u 75 chorych,
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
578
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Torbiel zatoki szczękowej
torbiel zatoki usunięto z dostępu Caldwell-Luca. W ten
sposób leczono 52 mężczyzn i 23 kobiety, najmłodszy pacjent miał 21 lat, najstarszy 68, średnia wieku
wynosiła 47,5. Badaniem diagnostycznym z wyboru
było RTG zatok w projekcji potyliczno-podbródkowej
– Watersa. Wykonano je u 62 pacjentów. 13 pacjentów
posiadało TK zatok przynosowych w co najmniej
jednej projekcji (A–P). Punkcje zatoki szczękowej wykonano u 70 pacjentów. W 58 przypadkach uzyskano
płyn o zabarwieniu bursztynowym. U 15 pacjentów
na podstawie ww. badań oraz śródoperacyjnie stwierdzono przerośnięte zapalnie mucoperiosteum. W 74
przypadkach zabieg przeprowadzono w znieczuleniu
ogólnym dotchawiczym, w jednym przypadku po
premedykacji 10 mg Dormicum, a następnie w znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą. Zatokę szczękową otwierano w przedsionku jamy ustnej przez dół
nadkłowy. Usunięto zlokalizowaną wcześniej torbiel
oraz w 15 przypadkach zapalnie zmienioną błonę śluzową. U pacjentów ze zmianami zapalnymi dodatkowo
wytworzono połączenie zatoki szczękowej z jamą nosa
w przewodzie nosowym dolnym. Ranę zaopatrzono
szwami wchłanianymi w przedsionku jamy ustnej.
W 15 przypadkach zastosowano tamponadę jednostronną nosa w palcu gumowym. Po zabiegu stosowano
antybiotykoterapię (amoksycylina ew. cefalosporyna
2. generacji) przez 5–6 dni po zabiegu, krople anemizujące błonę śluzową nosa przez 6–7 dni oraz zimne
okłady na policzek w celu zmniejszenia obrzęku.
Od połowy 2006 roku posiadając endoskop operacyjny zmieniono metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. W latach 2006–2007 leczono 38 chorych,
16 kobiet i 21 mężczyzn, najmłodszy chory miał 29
lat, najstarszy 52, średnia wieku wynosiła 44,6. W tej
grupie torbiele zatoki szczękowej usuwano z dostępu
wewnątrznosowego za pomocą endoskopu. U każdego
chorego przed planowanym zabiegiem endoskopowym wykonano tomografię komputerową w trzech
płaszczyznach: czołowej, strzałkowej oraz poziomej.
Całkowicie odstąpiono od wykonywania punkcji zatoki.
Przed zabiegiem u każdego pacjenta zakładano sączki
nasączone 1% efedryną do dolnego i środkowego przewodu nosowego na 15 min. W znieczuleniu ogólnym
dotchawiczym za pomocą endoskopu (optyka O°) po
medializacji małżowiny nosowej środkowej lokalizowano i usuwano wyrostek haczykowaty. Następnie
poszerzano mechanicznie naturalne ujście zatoki szczękowej. W zależności od warunków anatomicznych
oraz umiejscowienia torbieli za pomocą endoskopu
0°, 30°, 45°, 70° lokalizowano torbiel i kleszczykami
o odpowiedniej krzywiźnie usuwano zmianę. Kontrolowano światło zatoki. Po zabiegu zakładano na
24 godziny tamponadę w palcu gumowym. Jedynie
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
u trzech pacjentów stwierdzono zmienioną zapalnie
błonę śluzową i u tych pacjentów zastosowano antybiotykoterapię przez 6–7 dni. U pozostałych chorych
nie stosowano antybiotykoterapii pooperacyjnej. Po
usunięciu tamponady zalecano 0,9% NaCl do płukania
przewodów nosowych 3–4 x dziennie przez 8–10 dni.
Porównując omówione powyżej dwie metody usuwania
torbieli zatok szczękowych wzięto pod uwagę:
1) czas trwania zabiegu;
2) krwawienie podczas zabiegu;
3) czas i proces gojenia;
4) dolegliwości bólowe po zabiegu;
5) parastezje okolicy operowanej;
6) czas hospitalizacji.
Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą
testu t-Studenta i U-Manna-Whitneya. Za wartość
istotną statystycznie przyjęto p<0,05.
WYNIKI
Stwierdzono, że średni czas zabiegu metodą wewnątrznosową był o 10 minut krótszy niż w operacji
z dostępu Caldwell-Luca (34 min vs 44 min, p<0,05).
W trakcie operacji m. Caldwell-Luca u wszystkich
chorych występowało krwawienie: małe, dość obfite
i obfite odpowiednio w 21,3%, 37,3% i 41,3% przypadków. W operacjach za pomocą endoskopu obserwowano
jedynie małe i dość obfite krwawienie (76,3% i 23,7%),
obfitego krwawienia nie stwierdzono w żadnym przypadku. Czas gojenia w operacjach endoskopowych
uległ skróceniu średnio o 5,3 dnia (9,2 vs 14,5, p <
0,05). W okresie pooperacyjnym większość chorych
operowanych z dostępu Caldwell-Luca sygnalizowała
dolegliwości bólowe o średnim nasileniu (62,7%), natomiast w grupie pacjentów operowanych za pomocą
endoskopu średnie dolegliwości bólowe wystąpiły
jedynie w 5,3% przypadków. W grupie operowanej
wewnątrznosowo brak objawów podawało aż 84,2%
chorych, co stanowiło różnicę istotną statystycznie
w stosunku do pacjentów operowanych m. CaldwellLuca (5,3%) – p<0,05. U chorych leczonych endoskopowo nie stwierdzono parestezji okolicy operowanej,
w drugiej grupie wystąpiły one u 78,7% pacjentów
(p<0,05). Całkowity czas hospitalizacji u chorych operowanych za pomocą endoskopu wynosił średnio 3,6
dnia, w operacjach Caldwell-Luca – 45,8 dnia (tab. I).
OMÓWIENIE
W pracy własnej podjęto próbę oceny dwóch różnych metod leczenia torbieli zatok szczękowych – we-
579
M. Mazerant i inni
Tabela I. Wartości parametrów uwzględnionych w porównaniu różnych metod leczenia chirurgicznego torbieli zatok szczękowych
(n=113 chorych)
Czas trwania zabiegu
Krwawienie podczas zabiegu
Czas gojenia
Dolegliwości bólowe
Parestezje ok. operowanej
Czas hospitalizacji
M. Caldwell-Luc (n=75 chorych)
średnio
– 30 min.
– 16
21,3%
małe
– 28
37,3%
dość obfite
– 31
41,3%
obfite
średnio
– 14,5 dnia
– 19
25,3%
duże
– 47
62,7%
średnie
–5
6,7%
niewielkie
–4
5,3%
brak
– 30
40,0%
duże
– 29
38,7%
średnie
– 16
21,3%
brak
średnio
– 5,8 dnia
wnątrznosowego i z dostępu Caldwell-Luca biorąc pod
uwagę czas trwania zabiegu, krwawienie śródoperacyjne, dolegliwości pooperacyjne oraz czas gojenia
i hospitalizacji.
Analizując powyższe wartości stwierdzono, że
usuwanie torbieli zatok szczękowych z dostępu wewnątrznosowego za pomocą endoskopu jest skuteczną
metodą leczenia. W badaniach własnych obserwowano znaczne skrócenie czasu trwania zabiegu, co
potwierdzają dane z piśmiennictwa [2]. W okresie pooperacyjnym w tej grupie chorych znacznie
rzadziej i z mniejszym nasileniem obserwowano
występowanie dolegliwości bólowych i parestezji
okolicy operowanej. Inni autorzy także opisują mniejszą liczbę powikłań w porównaniu z operacjami
z dostępu Caldwell-Luca [2–5]. Istotną zaletą jest
skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów leczonych
endoskopowo. Praca Har-El podaje skrócenie czasu
pobytu w szpitalu do 3 dni, co potwierdzono w pracy
własnej [6].
Każdy zabieg wykonywany endoskopowo powinien
być poprzedzony dokładną diagnostyką obrazową
– rutynowo wykonuje się tomografię komputerową w 3
projekcjach, co znajduje potwierdzenie w piśmiennictwie. Jednocześnie nadal często wykrywa się torbiele
zatok szczękowych w przypadkowo wykonanych zdjęciach RTG zatok przynosowych w projekcji Watersa. Są
one jednak tylko wstępem do właściwej diagnostyki,
gdyż nie pozwalają na właściwą ocenę warunków
anatomicznych oraz przestrzenne umiejscowienie
torbieli i stwierdzenie ewentualnych innych zmian
patologicznych – zapalnych w zatokach przynosowych [3, 7, 8]. Do metod diagnostycznych zaliczyć
też można punkcję zatok szczękowych wykonywaną
u większości chorych, u których torbiel usuwano
z dostępu Caldwell-Luca – w pracy własnej badanie
580
Metoda wewnątrznosowa (n=38 chorych)
średnio
– 30 min.
– 25
76,3%
małe
–9
23,7%
dość obfite
–0
obfite
średnio
– 9 dni
–0
duże
–2
5,3%
średnie
–4
10,5%
niewielkie
– 32
84,2%
brak
–0
duże
–0
średnie
– 38
100,0%
brak
średnio
– 3,6 dnia
wykonano w 93,3% przypadków. Obecnie punkcja
zatok szczękowych w diagnostyce torbieli należy do
rzadkości.
Początkowo podczas zabiegu operacyjnego endoskopowego pewną trudność sprawia posługiwanie
się optyką o różnym kącie nachylenia oraz niewielki
obszar pola operacyjnego. Jednocześnie mniej obfite
krwawienie w trakcie trwania zabiegu pozwala na
lepsze uwidocznienie zmiany i umożliwia jej usunięcie [2, 4].
WNIOSKI
Biorąc pod uwagę wszystkie powyżej omawiane
zalety, usuwanie torbieli zatok szczękowych z dostępu
wewnątrznosowego za pomocą endoskopu powinno
być stosowane jako metoda z wyboru. Każdy taki
zabieg operacyjny powinien być poprzedzony wykonaniem tomografii komputerowej zatok przynosowych
jako standardu diagnostycznego.
PIŚMIENNICTWO
1. Janczewski G. Otorynolaryngologia praktyczna tom 1. Gdańsk,
Via Medica, 2005.
2. Hadar T, Shvero J, Nageris BI, Yaniv E. Mucus retention cyst
of the maxillary sinus: the endoscopic approach. Br J Oral
Maxillofac Surg 2000; 38(3): 227–229.
3. Wang JH, Jang YJ, Lee BJ. Natural course of retention cysts of
the maxillary sinus: long-term follow-up results. Laryngoscope
2007; 117(2): 341–344.
4. Busaba NY, Kieff D. Endoscopic sinus surgery for inflammatory
maxillary sinus disease. Laryngoscope 2002; 112(8): 1378–
1383.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Torbiel zatoki szczękowej
5. Närkiö-Mäkelä M, Qvarnberg Y. Endoscopic sinus surgery
or Caldwell-Luc operation in the treatment of chronic and
recurrent maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1997;
529: 177–180.
6. Har-El G. Endoscopic management of 108 sinus mucoceles.
Laryngoscope. 2001; 111(12): 2131–2134.
7. Harar RP, Chadha NK, Rogers G. Are maxillary mucosal cysts
a manifestation of inflammatory sinus disease? J Laryngol Otol
2007; 121(8): 751–754.
8. Józefowicz-Korczyńska M, Latkowski B. Pooperacyjna torbiel
zatoki szczękowej. Otolaryngol Pol 1995; 49(4): 359–363.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Adres autora:
Marcin Mazerant
Klinika Otolaryngologii UM w Łodzi
Kopcińskiego 22
90-153 Łódź
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 14.06.2008 r.
581