Grzybice zatok przynosowych leczone metoda endoskopowa w

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
161
Grzybice zatok przynosowych leczone metodą endoskopową
w materiale Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
Fungal infections of the paranasal sinuses treated by endoscopic sinus surgery in material
of Otolaryngology Department of Medical University in Białystok
Małgorzata Różańska-Kudelska, Andrzej Sieśkiewicz, Magdalena Chlabicz,
Izabela Michalczuk, Marek Rogowski
SUMMARY
Over the last years we have observed a high frequency of fungal infections
of the paranasal sinuses. Fungal infections can be grouped into invasive and
non-invasive forms. Surgical removal of the sinus fungal masses to ensure
drainage and aeration is performed using the endoscopic sinus surgery. General
or local antifungal drugs are not indicated in the cases of non-invasive forms.
For the treatment of invasive fungal sinusitis aggressive antifungal therapy and
surgical treatment are the mainstays of management. The treatment results
of 18 patients suffering from fungal infections of the paranasal sinuses operated endoscopically during 4 years period (2006-2009) in Otolaryngology
Department of Medical University in Białystok were presented.
Hasła indeksowe: grzybica, zatoki przynosowe, chirurgia endoskopowa
Key words: mycosis, sinuses, endoscopic surgery
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
25.01.2010
Zaakceptowano do druku/Accepted:
4.03.2010
Klinika Otolaryngologii
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Rogowski
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Małgorzata Różańska-Kudelska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a
15-276 Białystok
tel. 85 7468269, 85 7468270, 85 7468000
fax 85 7468697
e-mail [email protected]
Praca została zgłoszona do prezentacji w trakcie
XLIV Zjazdu PTORCHGiS w Warszawie w dniach
9-12.06.2010
Wstęp
W ostatnich latach wzrasta ilość doniesień dotyczących
zakażeń grzybiczych nosa i zatok przynosowych. Spowodowane jest to zarówno szerszymi możliwościami
badań diagnostycznych, jak też powstaniem specyficznych warunków sprzyjających rozwojowi grzybów
[1]. Poprawa diagnostyki, głównie przez szersze stosowanie tomografii komputerowej, oprócz konwencjonalnych badań radiologicznych, umożliwia dokładniejsze
rozpoznanie schorzeń zatok przynosowych. Warunki
sprzyjające zakażeniu grzybiczemu to: cukrzyca, długotrwałe stosowanie antybiotyków, sterydów stosowanych miejscowo oraz o działaniu ogólnoustrojowym,
radio- i chemioterapia, leczenie immunosupresyjne
i współistnienie schorzeń z niedoboru odporności.
Większość autorów podkreśla fakt wzrostu ilości zakażeń grzybiczych u osób zupełnie zdrowych [1].
Grzybicze zapalenie zatok jest jednostką chorobową
powodowaną przez wiele gatunków grzybów [2]. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi odpowiedzialnymi za to schorzenie są grzyby z klasy workowców,
do których zaliczamy min. kropidlaki Aspergillus spp.
Znanych jest 18 grup i 600 gatunków z genomu Aspergillus, z czego tylko 8 gatunków jest patogennych dla
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
człowieka [2]. W zatokach przynosowych najczęściej
spotykanymi gatunkami są: A. flavus, A. niger, A.
terreus, A. nidulans [3], rzadziej – Penicillium, Candida
i Mucor – najbardziej agresywny dla człowieka patogen grzybiczy [4]. Patologie wywoływane przez grzyby
zależą min. od stanu immunologicznego pacjenta.
Inwazyjne postacie zapalenia zatok obserwujemy u pacjentów z niedoborami immunologicznymi, w przeciwieństwie do nieinwazyjnych form, które obserwowane
są u immunokompetentnych osób [5]. Istnieją pewne
charakterystyczne kryteria determinujące wykrycie
grzybiczego zapalenia zatok, jak manifestacja kliniczna objawów, obraz radiologiczny i immunologiczny,
specyficzne badania mykologiczne. Obecność grzybni
naciekającej błonę śluzową, podśluzową, naczynia
i kości w badaniach histopatologicznych identyfikuje
postacie inwazyjne.
Materiał i metoda
W latach 2006-2009 w Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku operowano 18
pacjentów z grzybicami zatok przynosowych (12 kobiet
Otolaryngol Pol 2010;
64 (3): 161-164
162
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
i 6 mężczyzn w wieku 23-83 lat, średnia wieku 44 lata).
Wszystkich pacjentów operowano metodą endoskopową
w znieczuleniu ogólnym. Okres obserwacji po zabiegu
wynosił od 6-36 miesięcy. Wszyscy pacjenci przed
zabiegiem operacyjnym mieli wykonaną tomografię
zatok przynosowych. Materiał usunięty w czasie zabiegu wysyłano do badania histopatologicznego oraz
na badanie mikrobiologiczne – preparat bezpośredni
(barwienie KOH) oraz hodowlę.
Wyniki
Odnotowaliśmy 17 przypadków grzybic nieinwazyjnych (5 przypadków mycetoma zatoki szczękowej lewej, 5 przypadków prawej, 3 przypadki zmian zatoki
klinowej, 2 przypadki zmian sitowia przedniego i 1
tylnego, 1 przypadek zmian zatok czołowych) oraz
1 przypadek inwazyjnej grzybicy zatoki szczękowej
prawej, przebiegającej ze zniszczeniem przyśrodkowej
i przedniej ściany zatoki szczękowej oraz naciekaniem
tkanek miękkich policzka. Operacje metodą CaldwellLuc’a w przeszłości z powodu torbieli zatoki szczękowej
przebyły 3 osoby, u jednej osoby stwierdzono zmiany
grzybicze na podłożu wypełnienia stomatologicznego.
Grzybicę inwazyjną zatoki szczękowej stwierdzono
u 42-letniego pacjenta z niewydolnością nerek, po
przeszczepie nerki przed kilkoma laty, po stosowanym
leczeniu immunosupresyjnym.
Wszystkich pacjentów operowano metodą endoskopową w znieczuleniu ogólnym. Przeprowadzono 10 zabiegów antrostomii, 3 zabiegi otwarcia endoskopowego
zatoki klinowej, 2 zabiegi otwarcia sitowia przedniego i 1 tylnego oraz operację Lothrop’a. W przypadku
grzybicy inwazyjnej wykonano endoskopową operację
Denkera.
Materiał usunięty w czasie zabiegu wysyłano do
badań mikrobiologicznych – bezpośrednich badań
na strzępki grzybni (wybarwianie 10% KOH), na
posiew w kierunku grzybów oraz badanie histopatologiczne. Strzępki grzybni w preparatach bezpośrednich stwierdzono u wszystkich chorych, posiewy
dodatnie uzyskano u 14 pacjentów (10 przypadków
Aspergillus fumigatus, 2 przypadki Aspergillus flavus,
1 przypadek Aspergillus niger, 1 przypadek Aspergillus
terreus). W badaniach histopatologicznych potwierdzono zmiany grzybicze u wszystkich pacjentów,
morfologia zmian naciekających tkanki pacjenta
z grzybicą inwazyjną wskazywała na zakażenie Rhizopus. Wznowę mycetoma zatoki szczękowej lewej
stwierdzono u jednej pacjentki po roku obserwacji,
chorą zakwalifikowano do ponownego zabiegu operacyjnego, w chwili obecnej pacjentka oczekuje na
zabieg. Pacjent z grzybicą inwazyjną leczony był
Vorikonazolem, niestety zmarł po 2 miesiącach od
zabiegu na oddziale nefrologicznym z powodu powikłań nerkowych.
Omówienie
Najczęściej spotykaną formą nieinwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok jest mycetoma ( fungus ball), która
charakteryzuje się zewnątrzśluzówkową proliferacją
grzybni z wypełnieniem jednej lub więcej zatok [5].
Kolonizacja najczęściej dotyczy zatoki szczękowej lub
klinowej, zajęcie zatok sitowych, czołowych lub wielu
zatok jest rzadkie [6-8]. Schorzenie to stwierdza się
u osób bez zaburzeń odporności, wyłącznie dorosłych,
z wyraźną dominacją u kobiet, zwykle młodych, co
związane jest prawdopodobnie z przemianami hormonalnymi [1]. Mycetoma zatoki może nie dawać dolegliwości, wykrywana jest wtedy w trakcie rutynowych
badań radiologicznych lub może przebiegać objawowo
z nieżytem nosa, bólem w rzucie zatoki lub obrzękiem
twarzy. Obecność w CT zatok heterogennych mas, metalicznego ciała lub uwapnionych złogów wypełniających
wnętrze zatok może sugerować fungus ball, ale badania
histopatologiczne i mykologiczne są nieodzowne do
postawienia prawidłowej diagnozy.
Leczeniem z wyboru nieinwazyjnych postaci grzybic zatok jest leczenie chirurgiczne z usunięciem mas
grzybiczych, w przypadku zmian w zatokach szczękowych – klasyczne dojście przez fossa canina lub
chirurgia endoskopowa. Nie jest konieczne podawanie leków przeciwgrzybiczych. Leczenie inwazyjnych
postaci to łączenie chirurgii z farmakoterapią – stosowaniem leków przeciwgrzybiczych – Amfoterycyny
B lub Vorikonazolu. Nawroty schorzenia po leczeniu
chirurgicznym nie przekraczają 5% przypadków [5].
Istotą leczenia chirurgicznego jest szerokie otwarcie ujścia zatok w celu przywrócenia prawidłowego
drenażu i wentylacji oraz całkowite usunięcie zmian
grzybiczych [5, 9-12]. Metody chirurgiczne to oprócz
tradycyjnej operacji Caldwell-Luc’a i endoskopowej
chirurgii zatok – dostęp zewnętrzny, który nadal stosowany jest w Indiach [13].
Chirurgia endoskopowa, jako metoda skuteczna
i prowadząca do małej ilości wznów, stosowana jest
obecnie najczęściej i jest preferowanym sposobem
leczenia. W przypadku mycetoma zatoki szczękowej
powinna być wykonana szeroka antrostomia poprzez
usunięcie części ściany przyśrodkowej zatoki szczękowej od naturalnego ujścia ku tyłowi w kierunku
fontanelli. Poprzez antrostomię przewodu środkowego
można dokonać przepłukania zatoki szczękowej z użyciem zagiętej aspiracji, aby spowodować usunięcie
grzybiczych złogów z zatoki. Zaletą tej metody jest
to, że uraz, jakiego doznaje pacjent, jest mniejszy
niż związany z dostępem zewnętrznym, a wentylacja
i drenaż z zatok powracają przez naturalne ujście.
Endoskopowy dostęp przez przewód nosowy środkowy
prezentuje tylko jeden techniczny problem w leczeniu
mycetoma – nie pozwala na wizualizację kąta zawartego miedzy kanalikiem łzowym i przednią ścianą
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
zatoki szczękowej (zachyłek łzowy zatoki szczękowej).
Pozostawienie mas grzybiczych w tym rejonie może
spowodować wznowę procesu chorobowego. Użycie
optyki kątowej nie pozwala nawet na uwidocznienie
tego miejsca. W niektórych przypadkach wystąpienia
trudności w usuwaniu mas grzybiczych tym sposobem
istnieje możliwość usunięcia dodatkowo zmian przez
fossa canina, co zwane jest dostępem podwójnym.
Endoskopowa chirurgia przez antrostomię przewodu środkowego z lub bez dostępu z fossa canina jest
leczeniem z wyboru opisywanym w pracach wielu
autorów. Podwójny dostęp był stosowany w 65% zabiegów przeprowadzanych przez Dufour i wsp. [7].
Chobillou i Jankowski [14] preferują endoskopowe
usunięcie fungus ball przez fossa canina lub łączony
dostęp – endonosowa antrostomia przewodu nosowego
środkowego i endoskopowy dostęp przez fossa canina.
Dostęp przez fossa canina daje optymalną wizualizację
wszystkich ścian i zachyłków, możliwość wykonania
zabiegu w znieczuleniu miejscowym lub u pacjentów
w warunkach ambulatoryjnych, z zachowaniem anatomii i fizjologii naturalnego ujścia zatoki szczękowej,
łatwego usunięcia ewentualnych ciał obcych lub wypełnień stomatologicznych z jam zatok, które mogą
predysponować do pojawienia się grzybicy.
Endoskopowe usuwanie fungfus ball z zatoki klinowej metodą sphenoidotomii endoskopowej nie wymaga
również kontynuacji leczenia lekami przeciwgrzybiczymi. Leczenie inwazyjnej postaci grzybicy zatoki klinowej
polega na sphenoidektomii z radykalnym usunięciem
błony śluzowej, mas grzybiczych i martwiczych tkanek
za pomocą kleszczyków i irygacji, niekiedy konieczna
jest endoskopowa chirurgia podstawy czaszki wykonywana w ośrodkach do tego przygotowanych.
Konieczne jest podanie Amfoterycyny B jako leku
z wyboru w leczeniu inwazyjnych grzybiczych schorzeń. Amfoterycyna B może być przeciwwskazana
ze względu na nefrotoksyczność, więc Vorikonazol
może być lekiem z wyboru [15, 16]. Niepowodzenie
w leczeniu grzybicy inwazyjnej operowanej w naszym
ośrodku wynikało ze znacznego obniżenia odporności
i powikłań, do jakich doszło u pacjenta dializowanego
z niewydolnością nerek.
Izolowana grzybica zatoki czołowej jest bardzo
rzadka (3 przypadki opisane w literaturze), leczona
była z powodzeniem zmodyfikowaną metodą Lothropa
– usunięciem mas grzybiczych poprzez szerokie otwarcie zatoki czołowej [17]. Przypadek przedstawiony przez
nas również był z powodzeniem leczony tą metodą, nie
obserwowano wznowy w trakcie dwuletniego okresu
obserwacji. Usunięcie zmian grzybiczych z sitowia wymaga wykonania ethmoidektomii przedniej i/lub tylnej
i również taki sposób leczenia wybraliśmy w przypadku
naszych pacjentów z grzybicami zatok sitowych.
Jedynym realnym podkreślanym przez wielu autorów sposobem leczenia grzybiczych zmian nieinwazyjOtolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
nych zatok jest leczenie chirurgiczne. Leczenie postaci
inwazyjnych bezwzględnie powinno być połączone ze
stosowaniem ogólnym leków przeciwgrzybicznych.
W Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku preferowaną metodą leczenia zmian
grzybiczych zatok jest chirurgia endoskopowa.
Wnioski
1. Leczeniem z wyboru nieinwazyjnych postaci grzybic zatok jest leczenie chirurgiczne, a preferowaną
metodą leczenia jest chirurgia endoskopowa.
2. Leczenie postaci inwazyjnych grzybic zatok przynosowych powinno być bezwzględnie połączone ze
stosowaniem ogólnym leków przeciwgrzybicznych.
PIŚMIENNICTWO
1.
Costa F., Polini F., Zerman N. i wsp. : Surgical treatment
of Aspergillus mycetomas of maxillary sinus: review of the
literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(6): 23-29.
2.
Cameli- Rojas V., Mata-Essayag S., de Capriles C.H. i wsp.:
Aspergillus species in patients with chronic rhinosinusitis.
Mycoses. 2004; 47(1-2): 47-49.
3.
Willinger B., Beck-Mannagetta J., Hirsch A.M. i wsp. : Effect of zinc oxide on Aspergillus species: a possible cause
of local noninvasive aspergillosis of the maxillary sinus.
Mycoses. 1996; 39, supl.1: 20-25.
4.
Nowak K., Szyfter W.: Problematic of fungal infections in the
paranasal sinus. Otolaryngol Pol 2008; LXII, 6: 716-721.
5.
Pagella F., Matti E., De Bernardi F. i wsp. : Mycoses.
2007; 50 (6): 451-6.
6.
De Shazo R.D., Chapin K., Sawin R.E. i wsp. : Fungal sinusitis. N Engl J Med. 1997; 337: 254-259.
7.
Dufour X., Kaufmann-Lacroix C., Ferrie J.C i wsp. : Paranasal sinus fungus ball and surgery; a review of 175
cases. Rhinology 2005; 43: 34-39.
8.
Ferguson B.J. : Fungus ball of the paranasal sinuses.
Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 389-398.
9.
Lee K.C.: Clinical features of the paranasal sinus fungus
ball. J Otolaryngol. 2007; 36(5): 270-273.
10. Grosjean P., Weber R.: Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264(5):
461-470.
11. Costa F., Polini F., Zerman N. i wsp.: Functional endoscopic sinus surgery for the treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus. Minerva Stomatol. 2008; 57(3):
117-125.
12. Daudia A., Jones N.S.: Advances In management of paranasal sinus aspergillosis. J Laryngol Otol. 2008; 122(4):
331-335.
13. Panda N.K., Dharma S.C., Chakrabarti A. i wsp.: Paranasal
sinus mycoses in north India. Mycoses 1998; 41: 281-286.
14. Chobillon M.A., Jankowski R.: What are the advantages of
the endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus aspergillomas? Rhinology 2004; 42: 230-235.
163
164
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
15. Patrick M., Honegger J., Daschner F. i wsp.: Fungal granuloma of the sphenoid sinus and clivus with cranial
nerve III paresis: case report and review of the literature.
Neurosurgery 2003; 52: 955-958.
16. Baumann A., Zimmerli S., Hauser R. i wsp.: Invasive sphenoidal aspergillosis: Successful treatment with sphenoido-
tomy and voriconazole. ORL J Otorhinolarynol Relat Spec
2007; 69(2): 121-126.
17. Kodama S., Moriyama M., Okamoto T. i wsp.: Isolated
frontal sinus aspergillosis treated by endoscopic modified
Lothrop procedure. Auris Nasus Larynx 2009; 36(1): 8891.
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010