AU PAIR APPLICATION

Transkrypt

AU PAIR APPLICATION

AU PAIR APPLICATION
Page 1 of 3
Please use CAPITALS!
FIRST NAME:
SURNAME:
ADDRESS:
TELEPHONE: + 48 ( )
MOBILE: +48
E-MAIL:
SKYPE:
DATE OF BIRTH:
AGE:
NATIONALITY:
ID CARD NUMBER:
MARITAL STATUS: single ( ) married ( ) divorced ( )
EARLIEST DATE YOU COULD DEPART:
HOW LONG YOU CAN STAY IN THE HOST COUNTRY?:
FINAL RETURN DATE:
MY FAMILY
FATHER'S OCCUPATION:
MOTHER'S OCCUPATION:
PARENTS PHONE NUMBER:
SISTER'S AND BROTHER'S AGES:
RELIGION:
DO YOU PRACTICE? YES ( )
ARE YOU WILLING TO LIVE WITH A FAMILY OF A DIFFERENT RELIGION?
DO YOU HAVE ANY CRIMINAL CONVICTIONS:
if yes, please give details:
NO (
)
YES ( )
DO YOU HAVE ANY ALLERGIES:
NO (
)
YES ( )
DO YOU HAVE A SPECIAL DIET:
NO (
ARE YOU A VEGETARIAN?
If yes, are you willing to prepare meat for the children?
DO YOU LIKE ANIMALS:
DO YOU SMOKE:
NO (
)
YES ( )
YES ( ) NO ( )
NO ( )
)
YES ( )
DO YOU HAVE A DRIVING LICENSE:
NO ( )
YES (
)
DO YOU SWIM: NO ( )
YES (
)
)
SEVERAL TIMES A WEEK ( )
NOT OFTEN ( )
WOULD YOU BE WILLING TO DRIVE IN THE HOST COUNTRY:
HAVE YOU TAKEN ANY COURSE RELATING TO CHILDCARE?
If yes, what kind?
MY HOUSEHOLD EXPERIENCE/SKILLS:
Light cleaning ( )
Laundry ( )
Vacuum cleaning ( )
Baking ( )
Other, plese specify:
YES (
If yes, since when?
HOW OFTEN DO YOU DRIVE:
DAILY ( )
SEVERAL TIMES A MONTH ( )
DO YOU HAVE FIRST AID CERTIFICATE?
NO ( )
YES ( ) NO ( )
NO ( )
NO ( )
HAVE YOU EVER LIVED AWAY FORM HOME FOR 2 MONTHS OR MORE:
If yes, please give details:
)
YES ( )
YES ( )
Ironing ( )
Cooking ( )
YES (
NO ( )
Tidying up ( )
Preparing snacks ( )
NO ( )
YES (
Biuro Happy AuPair, 63-200 Jarocin, Os. Konst. 3 Maja 3 lok.24, tel: 724-208-620
REGON: 080314006 NIP: 617-211-00-19 e-mail: [email protected] www.happyaupair.pl
)
MY PREFERENCES
Page 2 of 3
WHICH AREA DO YOU PREFER:
CITY ( )
TOWN ( )
VILLAGE ( )
NO PREFERENCES (
)
If you cross no preference, you will automatically be given priority)
WOULD YOU ACCEPT A SINGLE PARENT FAMILY?:
NO ( )
SINGLE MOTHER ( )
PREFERED AGE OF CHILDREN:
0-2 years ( )
3-4 years (
)
SINGLE FATHER ( )
5-12 years (
ARE YOU WILLING TO CARE FOR A DISABLED CHILD:
)
older (
NO (
)
)
no preferences ( )
YES ( )
MY LANGUAGE SKILLS
ENGLISH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
GERMAN
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
FRENCH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
SPANISH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
other …...................
MY LEVEL OF EDUCATION:
High school ( )
Higher education ( )
Student ( )
Name of your last school or university. If you are a student what is the subject of your studies?
Other certificates:
What are your hobbies and interests:
Painting/Drawing (
Cooking/Baking (
Traveling
(
Music
(
)
)
)
)
Photography (
Reading
(
Theatre
(
History
(
)
)
)
)
Literature ( )
Culture
( )
Languages ( )
Playing instruments ( )
Singing
( )
Dancing
( )
Other: ….............................................................................
…..............................................................................
WHY DO YOU WANT TO BECOME AN AU PAIR?
I AGREE THAT MY E-MAIL ADDRESS MAY BE GIVEN TO OTHER AU PAIR APPLICANTS: YES( ) NO( )
Contact person in case of any emergencies (name, telephone number):
MY CHILDCARE EXPERIENCE
Age group: from ______ years old to ______ years old.
Children with disabilities
YES ( ) NO ( )
Experience 1
Number of children and ages:
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help getting dressed
Help with homework
50-100 hours ( )
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Food shopping
( )
Playing & reading ( )
Bath time
( )
Bed time
( )
Caring for sick child ( )
100-200 hours ( )
Outings & excursions ( )
Baking
( )
Picking up and dropping of to
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
Page 3 of 3
Experience 2
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help with homework
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
50-100 hours ( )
Food shopping
( )
Bath time
( )
Bed time
( )
100-200 hours ( )
Baking
( )
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
Experience 3
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help with homework
50-100 hours ( )
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Food shopping
( )
Bath time
( )
Bed time
( )
100-200 hours ( )
Baking
( )
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
* I hereby certify that all information above is true and correct. I have red and understood the contents of the
„Information Brochure” provided by Happy AuPair Agency. [Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu
aplikacyjnym informacje są poprawne i prawdziwe oraz że zapoznałam/łem się szczegółowo i zrozumiałam/łem
wszystkie informacje zawarte w Broszurze informacyjnej przygotowanej przez Biuro Happy AuPair.]
* I hereby certify that I have red the „Happy AuPair Agreement” and I have sent the signed document to Biuro Happy
AuPair. [Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Umową Biura Happy AuPair i wysłałam/wysłałem podpisany
egzemplarz na adres siedziby Biura Happy AuPair . ]
* I agree to process my personal data for purposes indicated in the §22 of „Happy AuPair Agreement” (in accordance
with the Act of 29 August 1997 on the Protection of Personal Data , Journal of Laws of 2002, No. 101, item 926, with
subsequent amendments). [Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wskazanych w §22
Umowy zawartej z Biurem Happy AuPair (zgodnie z zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia
29.08.97, Dz.U. 2002 nr 101 poz. 926.) ]
Date: …......./........./............. Place:.................................... Signature:................................................
CHILDCARE REFERENCE
..............................................................................................
Imię i nazwisko kandydata na stanowisko au pair/ Applicant's name
How long have you known the applicant?:
(years)
Jad długo znasz kandydata:
Lat
I know this person as our:
Babysitter ( )
Znam kandydata jako::
Nanny/au pair ( )
Employee ( )
opiekunka/au pair
pracownik (np. w przedszkolu)
okazjonalna opiekunka
Trainee ( )
Other ( )
odbywał/a praktyki
(w przedszkolu lub innej instytucji)
Inny, proszę podać szczegóły:
How long has the applicant been caring for your children?:
Jak długo kandydat opiekował/ła się twoimi dziećmi (czy była to praca stała czy dodatkowa)?
Ages, sex and number of children:
Boy(s)............................
Wiek, płeć oraz ilość dzieci, którymi kandydat się opiekował
Age(s)............................................
Chłopiec/chłopcy
Wiek
Girl(s)..............................
Age(s)...........................................
Dziewczynka/dziewczynki
Wiek
Please decribe applicant's responsibilities and duties:
Proszę opisać obowiązki kandydata
cleaning children's room ( )
preparing meals ( )
sprzątanie dziecięcych pokoi
przygotowanie posiłków
washing children's clothes ( )
playing & reading ( )
pranie ubrań dziecięcych
bathing ( )
zmiana pieluch
outings&excursions ( )
zabawa, czytanie
wyjazdy/wycieczki
picking up and dropping of to school ( )
putting to bed ( )
odwożenie/odprowadzanie do szkoły
położenie do łóżka
Other ( )
nappy changing ( )
kąpanie
Food shopping ( )
robienie zakupów
helping with homeworks( )
pomoc w zadaniach domowych
(inne) podaj szczegóły:
Please rate
Proszę o zaznaczenie odpowiedniego pola
EXCELLENT
GOOD
FAIR
POOR
doskonała
dobra
średnia
słaba
Responsibility
odpowiedzialność
Communication with children
stosunek/kontakt z dziećmi
Entertain/play with children
zabawa z dziećmi/organizacja czasu
Flexibility
elastyczność
Patience
cierpliwość
Communication with adults
kontakt z dorosłymi/rodzicami
Able to follow instructions
wykonywanie powierzonych obowiązków
Would you recommend this applicant for an Au Pair Programme?:
Czy polecił(a)byś kandydata do programu Au Pair
NO ( )
YES ( )
Any comments?
Dodatkowy komentarz/opinia?
Udzielając referencji udzielasz nam zgody na skontaktowanie się z Tobą w celu ich weryfikacji
NAME:...............................................SURNAME:.............................................................
TELEPHONE NUMBER: + 48 ..........................................................................................
DATE:............................SIGNATURE..............................................................................
CHARACTER REFERENCE
NAME
SURNAME
Imię kandydata
Nazwisko kandydata
What is your relationship to the applicant?:
Kim jest dla ciebie kandydat
How long have you known the applicant?:
(years)
Jak długo znasz kandydata?
lat
Please rate
Oceń poniższe cechy kandydata
EXCELLENT
GOOD
FAIR
POOR
doskonała
dobra
średnia
słaba
Responsibility
odpowiedzialność
Communication with children
stosunek/kontakt z dziećmi
Entertain/play with children
zabawa z dziećmi/organizacja czasu
Flexibility
elastyczność
Patience
cierpliwość
Communication with adults
kontakt z dorosłymi/rodzicami
Able to follow instructions
wykonywanie powierzonych obowiązków
Why would you recommend this applicant for an Au Pair Programme?:
Dlaczego polecil(a)by ś kandydata do programu Au Pair
ENGLISH TRANSLATION:
Udzielając referencji udzielasz nam zgody na skontaktowanie się z Tobą w celu ich weryfikacji
NAME:...............................................SURNAME:.............................................................
TELEPHONE NUMBER: + 48 ..........................................................................................
DATE:............................SIGNATURE...............................................................................
MEDICAL CERTIFICATE
Dla lekarza pierwszego kontaktu
NAME
SURMANE
Imię kandydata
Nazwisko kandydata
ADDRESS:
Adres
DATE OF BIRTH:
SEX
Data urodzenia
Płeć
HEIGHT:
(cm)
F( )
M( )
Kobieta
Mężczyzna
WEIGHT:
Wzrost
(kg)
Waga
The general state of the applicant's health is:
Ogólny stan zdrowia kandydata jest:
EXCELLENT (
)
Doskonały
GOOD (
)
FAIR (
Dobry
)
POOR (
Średni
Do the applicant have any allergies?:
NO ( )
Czy kandydat jest na coś uczulona/ny
)
Słaby
YES ( )
NIE
TAK
Jeśli tak, podaj szczegóły
Is the applicant at present on any form of medical treatment including physical and mental health?:
Czy jest obecnie w trakcie jakiegokolwiek leczenia wliczając zdrowie psychiczne?
NO ( )
NIE
YES ( )
TAK
Jeśli tak, podaj szczegóły
DOCTOR'S NAME:
Imię i Nazwisko lekarza
ADDRESS:
Adres:
THIS IS TO CERTIFY THAT THE ABOVE MENTIONED PATIENT DOES NOT, AT THE
PRESENT TIME, SUFFER FROM ANY CONTAGIOUS OR CHRONIC DISEASES AND THAT SHE/HE
ENJOYS GOOD PHYSICAL AND MENTAL HEALTH.
FROM A MEDICAL POINT OF VIEW, THERE IS NO OBJECTION TO HER/HIM GOING
ABROAD TO WORK AS AN AU-PAIR.
Zaświadczam, że wyżej wymieniona osoba nie cierpi obecnie na żadną zakaźną lub przewlekłą chorobę,
oraz że z medycznego punktu widzenia, fizyczny i psychiczny stan zdrowia
kandydatki/kandydata pozwala jej/jemu na wzięcie udziału w programie au pair (opiekunka do
dzieci za granicą).
DATE:
DOCTOR'S SIGNATURE AND STAMP
Data
Podpis i pieczątka lekarza

AU PAIR APPLICATION

Transkrypt

Podobne dokumenty

AU PAIR APPLICATION

Biuro Handlowe POLON Sp. z oo seated in Warsaw

Rugged 10.1" Tablet

en-gpk – perforated insulation hangers