AU PAIR APPLICATION

Transkrypt

AU PAIR APPLICATION

AU PAIR APPLICATION
Page 1 of 3
Please use CAPITALS!
FIRST NAME:
SURNAME:
ADDRESS:
TELEPHONE: + 48 ( )
MOBILE: +48
E-MAIL:
SKYPE:
DATE OF BIRTH:
AGE:
NATIONALITY:
ID CARD NUMBER:
MARITAL STATUS: single ( ) married ( ) divorced ( )
EARLIEST DATE YOU COULD DEPART:
HOW LONG YOU CAN STAY IN THE HOST COUNTRY?:
FINAL RETURN DATE:
MY FAMILY
FATHER'S OCCUPATION:
MOTHER'S OCCUPATION:
PARENTS PHONE NUMBER:
SISTER'S AND BROTHER'S AGES:
RELIGION:
DO YOU PRACTICE? YES ( )
ARE YOU WILLING TO LIVE WITH A FAMILY OF A DIFFERENT RELIGION?
DO YOU HAVE ANY CRIMINAL CONVICTIONS:
if yes, please give details:
NO (
)
YES ( )
DO YOU HAVE ANY ALLERGIES:
NO (
)
YES ( )
DO YOU HAVE A SPECIAL DIET:
NO (
ARE YOU A VEGETARIAN?
If yes, are you willing to prepare meat for the children?
DO YOU LIKE ANIMALS:
DO YOU SMOKE:
NO (
)
YES ( )
YES ( ) NO ( )
NO ( )
)
YES ( )
DO YOU HAVE A DRIVING LICENSE:
NO ( )
YES (
)
DO YOU SWIM: NO ( )
YES (
)
)
SEVERAL TIMES A WEEK ( )
NOT OFTEN ( )
WOULD YOU BE WILLING TO DRIVE IN THE HOST COUNTRY:
HAVE YOU TAKEN ANY COURSE RELATING TO CHILDCARE?
If yes, what kind?
MY HOUSEHOLD EXPERIENCE/SKILLS:
Light cleaning ( )
Laundry ( )
Vacuum cleaning ( )
Baking ( )
Other, plese specify:
YES (
If yes, since when?
HOW OFTEN DO YOU DRIVE:
DAILY ( )
SEVERAL TIMES A MONTH ( )
DO YOU HAVE FIRST AID CERTIFICATE?
NO ( )
YES ( ) NO ( )
NO ( )
NO ( )
HAVE YOU EVER LIVED AWAY FORM HOME FOR 2 MONTHS OR MORE:
If yes, please give details:
)
YES ( )
YES ( )
Ironing ( )
Cooking ( )
YES (
NO ( )
Tidying up ( )
Preparing snacks ( )
NO ( )
YES (
Biuro Happy AuPair, 63-200 Jarocin, Os. Konst. 3 Maja 3 lok.24, tel: 724-208-620
REGON: 080314006 NIP: 617-211-00-19 e-mail: [email protected] www.happyaupair.pl
)
MY PREFERENCES
Page 2 of 3
WHICH AREA DO YOU PREFER:
CITY ( )
TOWN ( )
VILLAGE ( )
NO PREFERENCES (
)
If you cross no preference, you will automatically be given priority)
WOULD YOU ACCEPT A SINGLE PARENT FAMILY?:
NO ( )
SINGLE MOTHER ( )
PREFERED AGE OF CHILDREN:
0-2 years ( )
3-4 years (
)
SINGLE FATHER ( )
5-12 years (
ARE YOU WILLING TO CARE FOR A DISABLED CHILD:
)
older (
NO (
)
)
no preferences ( )
YES ( )
MY LANGUAGE SKILLS
ENGLISH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
GERMAN
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
FRENCH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
SPANISH
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
Excellent ( )
Good ( )
Fair ( )
Basic ( )
other …...................
MY LEVEL OF EDUCATION:
High school ( )
Higher education ( )
Student ( )
Name of your last school or university. If you are a student what is the subject of your studies?
Other certificates:
What are your hobbies and interests:
Painting/Drawing (
Cooking/Baking (
Traveling
(
Music
(
)
)
)
)
Photography (
Reading
(
Theatre
(
History
(
)
)
)
)
Literature ( )
Culture
( )
Languages ( )
Playing instruments ( )
Singing
( )
Dancing
( )
Other: ….............................................................................
…..............................................................................
WHY DO YOU WANT TO BECOME AN AU PAIR?
I AGREE THAT MY E-MAIL ADDRESS MAY BE GIVEN TO OTHER AU PAIR APPLICANTS: YES( ) NO( )
Contact person in case of any emergencies (name, telephone number):
MY CHILDCARE EXPERIENCE
Age group: from ______ years old to ______ years old.
Children with disabilities
YES ( ) NO ( )
Experience 1
Number of children and ages:
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help getting dressed
Help with homework
50-100 hours ( )
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Food shopping
( )
Playing & reading ( )
Bath time
( )
Bed time
( )
Caring for sick child ( )
100-200 hours ( )
Outings & excursions ( )
Baking
( )
Picking up and dropping of to
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
Page 3 of 3
Experience 2
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help with homework
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
50-100 hours ( )
Food shopping
( )
Bath time
( )
Bed time
( )
100-200 hours ( )
Baking
( )
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
Experience 3
Tasks:
Duration:
Nappy changing
Light housework
Simple cooking
Help with homework
50-100 hours ( )
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Food shopping
( )
Bath time
( )
Bed time
( )
100-200 hours ( )
Baking
( )
school
( )
Other: __________________
200+ hours ( )
* I hereby certify that all information above is true and correct. I have red and understood the contents of the
„Information Brochure” provided by Happy AuPair Agency. [Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu
aplikacyjnym informacje są poprawne i prawdziwe oraz że zapoznałam/łem się szczegółowo i zrozumiałam/łem
wszystkie informacje zawarte w Broszurze informacyjnej przygotowanej przez Biuro Happy AuPair.]
* Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), zawartych w
dostarczonych formularzach i dokumentach przez Biuro Happy AuPair. Dane osobowe będą przetwarzane tylko i
wyłącznie w celu realizacji wyjazdów w Programie Au Pair. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie wyżej
wymienionych formularzy i dokumentów wraz z zawartymi w nich danymi osobowymi do biur współpracujących z
Biurem Happy AuPair oraz zainteresowanych Rodzin Goszczących. Uczestnik ma prawo do wglądu, zmieniania oraz
usuwania swoich danych osobowych ze zbioru danych Biura Happy AuPair.
Date: …......./........./............. Place:.................................... Signature:................................................
CHILDCARE REFERENCE
..............................................................................................
Imię i nazwisko kandydata na stanowisko au pair/ Applicant's name
How long have you known the applicant?:
(years)
Jad długo znasz kandydata:
Lat
I know this person as our:
Babysitter ( )
Znam kandydata jako::
Nanny/au pair ( )
Employee ( )
opiekunka/au pair
pracownik (np. w przedszkolu)
okazjonalna opiekunka
Trainee ( )
Other ( )
odbywał/a praktyki
(w przedszkolu lub innej instytucji)
Inny, proszę podać szczegóły:
How long has the applicant been caring for your children?:
Jak długo kandydat opiekował/ła się twoimi dziećmi (czy była to praca stała czy dodatkowa)?
Ages, sex and number of children:
Boy(s)............................
Wiek, płeć oraz ilość dzieci, którymi kandydat się opiekował
Age(s)............................................
Chłopiec/chłopcy
Wiek
Girl(s)..............................
Age(s)...........................................
Dziewczynka/dziewczynki
Wiek
Please decribe applicant's responsibilities and duties:
Proszę opisać obowiązki kandydata
cleaning children's room ( )
preparing meals ( )
sprzątanie dziecięcych pokoi
przygotowanie posiłków
washing children's clothes ( )
playing & reading ( )
pranie ubrań dziecięcych
bathing ( )
zmiana pieluch
outings&excursions ( )
zabawa, czytanie
wyjazdy/wycieczki
picking up and dropping of to school ( )
putting to bed ( )
odwożenie/odprowadzanie do szkoły
położenie do łóżka
Other ( )
nappy changing ( )
kąpanie
Food shopping ( )
robienie zakupów
helping with homeworks( )
pomoc w zadaniach domowych
(inne) podaj szczegóły:
Please rate
Proszę o zaznaczenie odpowiedniego pola
EXCELLENT
GOOD
FAIR
POOR
doskonała
dobra
średnia
słaba
Responsibility
odpowiedzialność
Communication with children
stosunek/kontakt z dziećmi
Entertain/play with children
zabawa z dziećmi/organizacja czasu
Flexibility
elastyczność
Patience
cierpliwość
Communication with adults
kontakt z dorosłymi/rodzicami
Able to follow instructions
wykonywanie powierzonych obowiązków
Would you recommend this applicant for an Au Pair Programme?:
Czy polecił(a)byś kandydata do programu Au Pair
NO ( )
YES ( )
Any comments?
Dodatkowy komentarz/opinia?
Udzielając referencji udzielasz nam zgody na skontaktowanie się z Tobą w celu ich weryfikacji
NAME:...............................................SURNAME:.............................................................
TELEPHONE NUMBER: + 48 ..........................................................................................
DATE:............................SIGNATURE..............................................................................
CHARACTER REFERENCE
NAME
SURNAME
Imię kandydata
Nazwisko kandydata
What is your relationship to the applicant?:
Kim jest dla ciebie kandydat
How long have you known the applicant?:
(years)
Jak długo znasz kandydata?
lat
Please rate
Oceń poniższe cechy kandydata
EXCELLENT
GOOD
FAIR
POOR
doskonała
dobra
średnia
słaba
Responsibility
odpowiedzialność
Communication with children
stosunek/kontakt z dziećmi
Entertain/play with children
zabawa z dziećmi/organizacja czasu
Flexibility
elastyczność
Patience
cierpliwość
Communication with adults
kontakt z dorosłymi/rodzicami
Able to follow instructions
wykonywanie powierzonych obowiązków
Why would you recommend this applicant for an Au Pair Programme?:
Dlaczego polecil(a)byś kandydata do programu Au Pair
ENGLISH TRANSLATION:
Udzielając referencji udzielasz nam zgody na skontaktowanie się z Tobą w celu ich weryfikacji
NAME:...............................................SURNAME:.............................................................
TELEPHONE NUMBER: + 48 ..........................................................................................
DATE:............................SIGNATURE...............................................................................
MEDICAL CERTIFICATE
Dla lekarza pierwszego kontaktu
NAME
SURMANE
Imię kandydata
Nazwisko kandydata
ADDRESS:
Adres
DATE OF BIRTH:
SEX
Data urodzenia
Płeć
HEIGHT:
(cm)
F( )
M( )
Kobieta
Mężczyzna
WEIGHT:
Wzrost
(kg)
Waga
The general state of the applicant's health is:
Ogólny stan zdrowia kandydata jest:
EXCELLENT (
)
Doskonały
GOOD (
)
FAIR (
Dobry
)
POOR (
Średni
Do the applicant have any allergies?:
NO ( )
Czy kandydat jest na coś uczulona/ny
)
Słaby
YES ( )
NIE
TAK
Jeśli tak, podaj szczegóły
Is the applicant at present on any form of medical treatment including physical and mental health?:
Czy jest obecnie w trakcie jakiegokolwiek leczenia wliczając zdrowie psychiczne?
NO ( )
NIE
YES ( )
TAK
Jeśli tak, podaj szczegóły
DOCTOR'S NAME:
Imię i Nazwisko lekarza
ADDRESS:
Adres:
THIS IS TO CERTIFY THAT THE ABOVE MENTIONED PATIENT DOES NOT, AT THE
PRESENT TIME, SUFFER FROM ANY CONTAGIOUS OR CHRONIC DISEASES AND THAT SHE/HE
ENJOYS GOOD PHYSICAL AND MENTAL HEALTH.
FROM A MEDICAL POINT OF VIEW, THERE IS NO OBJECTION TO HER/HIM GOING
ABROAD TO WORK AS AN AU-PAIR.
Zaświadczam, że wyżej wymieniona osoba nie cierpi obecnie na żadną zakaźną lub przewlekłą chorobę,
oraz że z medycznego punktu widzenia, fizyczny i psychiczny stan zdrowia
kandydatki/kandydata pozwala jej/jemu na wzięcie udziału w programie au pair (opiekunka do
dzieci za granicą).
DATE:
DOCTOR'S SIGNATURE AND STAMP
Data
Podpis i pieczątka lekarza

AU PAIR APPLICATION

Transkrypt

Podobne dokumenty

AU PAIR APPLICATION

Zwiazek Producentow Audio Video

Domy Kalisz Ref : 2104WD Dobrzec

en-gpk – perforated insulation hangers

Budzowska Jolanta