wniosek leasingowy - ViBa-MED

UPROSZCZONY WNIOSEK LEASINGOWY
FORMA FINANSOWANIA
Leasing operacyjny
DANE FIRMY
Leasing finansowy
Adres do korespondencji
Pełna nazwa i adres siedziby
jak obok
Liczba pracowników
NIP
DANE WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA
Imię i Nazwisko
żonaty / zamężna
Stan cywilny
wolny
Rozdzielność majątkowa
Tak
Imię i nazwisko żony / męża _______________________
_ _ _-_ _ _-_ _ _
Numer telefonu komórkowego
Nie
Nie dotyczy
___________
PESEL
Adres zameldowania
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
Seria i numer dow. osob.
lub paszport
___ ______
Data wydania dowodu osobistego
Adres e-mail do obsługi faktur
Nazwisko panieńskie matki
OCZEKIWANE WARUNKI UMOWY LEASINGU
Okres
finansowania
Udział własny
w procentach
Wykup
w procentach
e-Faktura
TAK
NIE
OCZEKIWANE WARUNKI UBEZPIECZENIA
Ubezpieczenie
Pakiet Idea Leasing
We własnym zakresie
Okres ochrony
jednoroczny
wieloletni na ___ lat/lata
Składka naliczana od wartości
Netto
Brutto
Dodatkowe
opcje
ubezpieczenia
Wynajem
Demo/zastępczy
Nauka jazdy
Ochrona osób lub mienia
Wliczone w raty
(tylko pakiet Idea Leasing)
Płatne jednorazowo
Płatność
ubezpieczenia
Przesyłki kurierskie i ekspresowe
Wykupienie braku GPS
Byłe państwa terytorium ZSRR
Inne ________________________
DANE PRZEDMIOTU LEASINGU - zgodnie z Załącznik 1. Specyfikacja przedmiotu leasingu
POSTANOWIENIA DODATKOWE / ZGODY I OŚWIADCZENIA:
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest art. 23 ust. 1 pkt 3 i pkt 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. DzU z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.). Administratorem danych jest Idea Leasing SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Gwiaździstej 66. Przedmiotowe dane przetwarzane są w celach związanych z zawarciem, wykonaniem i obsługą umowy leasingu oraz w celach:
marketingowym, statystycznym i archiwizacyjnym administratora danych, w tym udostępniane są w ww. celach podmiotom współpracującym z Idea Leasing SA na podstawie zawartych umów (odbiorcy danych). Ich podanie jest
dobrowolne, a każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania w odniesieniu do każdego z ww. podmiotów przetwarzających dane osobowe w związku ze złożeniem niniejszego wniosku
i w celach, o jakich mowa wyżej.
Wyrażam/y zgodę na zlecenie podmiotom trzecim wszelkich czynności w zakresie weryfikacji niniejszego wniosku, oświadczanych informacji oraz przedkładanych dokumentów, ewentualnej windykacji przedmiotu leasingu oraz
kwot należnych Idea Leasing SA.
Oświadczam/y, że jestem/śmy uprawniony/nieni do składania w imieniu Wnioskującego powyższych oświadczeń. Oświadczam/y, że powyższe oświadczenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem/śmy świadomy/i, iż złożenie nieprawdziwych oświadczeń może stanowić podstawę odpowiedzialności karnej z art. 286 § 1 k.k.
Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z Regulaminem przesyłania faktur w formie elektronicznej w Idea Leasing SA, dostępnym na stronie internetowej tej spółki pod adresem: www.idealeasing.pl i akceptuję/emy jego
postanowienia.
Na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 Ustawy Prawo bankowe, w związku z art. 13 Ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, upoważniam Idea Bank S.A. do pozyskania za pośrednictwem
Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Armii Ludowej 11, Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor SA, z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77, danych gospodarczych z rejestru Biura Informacji Kredytowej SA i Związku Banków Polskich w zakresie niezbędnym do weryfikacji wiarygodności płatniczej i dokonania oceny ryzyka kredytowego.
Wyrażam/my zgodę na udostępnianie przez Idea Leasing SA moich/naszych danych (w tym danych osobowych) zawartych w niniejszym wniosku Getin Holding SA z siedzibą we Wrocławiu oraz innym podmiotom z Grupy Kapitałowej* Getin Holding SA w celu oferowania mi/nam przez ww. podmioty materiałów reklamowych, promocyjnych oraz produktów i usług, w tym na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych wyrażam/y zgodę na udostępnienie przez Idea Leasing S.A. moich/naszych danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Domaniewskiej 39, w celu zaoferowania
i/lub zawarcia ze mną/nami umowy rachunku bankowego. Wyrażam również zgodę na takie przekazanie innego rodzaju podanych w niniejszym wniosku moich/naszych danych w tym samym trybie i celu. Podstawą prawną przetwarzania przez Idea Bank S.A. w/w danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest art. 23 ust. 1 pkt 3 w/w ustawy, tj. przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy
na żądanie osoby, której dane dotyczą. Administratorem w/w danych jest Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Domaniewskiej 39. Dane osobowe będą przetwarzane, w tym zbierane, w celu zaoferowania i/lub zawarcia
umowy rachunku bankowego, w związku z którą zostały zebrane za pośrednictwem Idea Leasing S.A. (źródło danych). Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz - w odniesieniu do
danych przetwarzanych w trybie art. 23 ust. 1 pkt 5 w/w ustawy - prawo do wniesienia pisemnego umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację i wniesienia sprzeciwu, gdy
administrator zamierza przetwarzać dane w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych.
Wyrażam/my zgodę na otrzymywanie od Idea Leasing SA lub od podmiotów z Grupy Kapitałowej* Getin Holding SA informacji handlowych, ofert itp. przesyłanych za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany w niniejszym wniosku lub dostępny powszechnie numer faksu oraz adres e-mail, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (DzU 2002 r. Nr 144, poz. 1204 ze zm.). Informacja taka może
być przesyłana przez ww. podmioty bezpośrednio lub za pośrednictwem Idea Leasing SA w ich imieniu.
Upoważniam/my Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Domaniewskiej 39 („Idea Bank”) do pozyskania wszelkich informacji dotyczących Wnioskującego, w szczególności danych figurujących w rejestrze Biura
Informacji Kredytowej SA, z siedzibą w Warszawie, oraz rejestrach prowadzonych przez Związek Banków Polskich, w tym również informacji o czynnościach bankowych objętych tajemnicą bankową, będących w posiadaniu Idea Bank, niezbędnych w celu podjęcia decyzji o przyznaniu leasingu.
TAK
NIE
* Aktualna informacja o podmiotach wchodzących w skład Grupy Kapitałowej Getin Holding SA dostępna jest pod adresem http://www.getin.pl/.
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Idea Leasing S.A.
Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
Idea Leasing SA
ul. Gwiaździsta 66
53-413 Wrocław
www.idealeasing.pl
T:
F:
801 700 706
+48 71 77 19 601
+48 71 77 19 696
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego, KRS 0000307665,
NIP: 521 348 24 74, Wysokość kapitału zakładowego: 19 000 000,00 PLN wpłacony w całości.
Data modyfikacji: 30 sierpnia, 2013 12:08
ZAŁĄCZNIK 1. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU LEASINGU
Część 1. Część ogólna
Nazwa Dostawcy
Adres Dostawcy
NIP Dostawcy
Pojazd
Maszyna
Rok produkcji
Tel. do Dostawcy
e-mail do Dostawcy
Marka
Model
Kraj pochodzenia
nowy/a
używany/a
Cena netto w PLN
Polska
Import
Cena brutto w PLN
Na podstawie jakiego dokumentu Idea Leasing S.A.
ma nabyć przedmiot
Faktura Vat 23%
Faktura Vat 8%
Faktura Vat marża
Czy została wpłacona zaliczka
Faktura Vat ZW
Umowa kupna-sprze
daży
Tak w kwocie
PLN
Nie
Część 2. Dane podstawowe (dotyczy tylko pojazdów)
Pojemność silnika w cm3
Moc silnika
Rodzaj skrzyni biegów
KW
KM
Rodzaj nadwozia
hatchback
sedan
kombi
kabriolet
sportowy/coupe
inne
Rodzaj zabudowy
(tylko pojazdy ciężarowe)
nie dotyczy
blaszak (furgon)
skrzynia bez plandeki
plandeka
wywrotka
ciągnik siodłowy
inne
Norma spalin
(tylko ciągniki siodłowe i autobusy)
Aktualny przebieg
km
automatyczna
manualna
Nie dotyczy
EURO 3
mil
EURO 4
EURO 5
Wyposażenie dodatkowe
Agregat chłodniczy
Winda
Klimatyzacja
ABS
El. szyby przód/tył
Hak
Lakier metalic/perła
Felgi aluminiowe
Skórzana tapicerka
Reflektory ksenonowe
Nawigacja fabryczna
Czujniki parkowania
Napęd na cztery koła
Inne:
Część 3. Dane dodatkowe (dotyczy tylko pojazdów)
Liczba miejsc
Liczba drzwi
Wersja wyposażenia
Ilość kompletów kluczyków
lub kart kodowych
Ilość sterowników służących do otwarcia pojazdu (np. piloty, pestki lub karty)
w tym
w tym
szt. oryginalnych
i
szt. dorabianych
i
Numer rejestracyjny
(tylko używane pojazdy)
Nie dotyczy
Ładowność w kg
(tylko pojazdy ciężarowe)
Nie dotyczy
Zabezpieczenia
Autoalarm
Immobiliser
GPS (monitoring)
szt. oryginalnych
szt. dorabianych
Numer VIN
(tylko używane pojazdy)
Data pierwszej rejestracji
(tylko używane pojazdy)
Nie dotyczy
Nie dotyczy
Typ
blokada skrzyni biegów
Inny
Rodzaj paliwa
autobus
osobowy
ciężarowy do 3,5t
ciężarowy pow. 3,5t
inne
Benzyna
Diesel
Benzyna + LPG
Benzyna + CNG
Hybryda
Elektryczny
Część 4. Zdjęcia przedmiotu przedstawiające następujące elementy:
Przód i lewy bok
Tył i prawy bok
VIN / Nr seryjny nabity
na elemencie stałym
Przebieg
(tylko pojazdy)
nie dotyczy
Oświadczam że:
a) jestem właścicielem wyżej opisanego przedmiotu,
b) jestem w pełni uprawniony do sprzedaży i wydania tego przedmiotu,
c) przedmiot nie jest obciążony na rzecz osób trzecich,
d) przedmiot jest wolny od wad fizycznych i prawnych,
e) nie zalegam Skarbowi Państwa lub właściwej instytucji z zapłatą należności publiczno-prawnych,
f) akceptuję fakt, że zapłata za ten przedmiot nastąpi wyłącznie na podstawie prawidłowo wystawionej faktury VAT
lub umowy kupna-sprzedaży,
g) wydam wyżej wskazany przedmiot nie później niż w terminie 3 dni po otrzymaniu ceny sprzedaży za przedmiot
Oświadczam, że znane są mi przepisy określające zasady odpowiedzialności prawnej za podanie danych niezgodnych
z rzeczywistością, a w szczególności znane są mi zasady odpowiedzialności karnej określone przepisami art. 271, 286 oraz
297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.
Idea Leasing SA
ul. Gwiaździsta 66
53-413 Wrocław
www.idealeasing.pl
T:
F:
801 700 706
+48 71 77 19 601
+48 71 77 19 696
Wnętrze przez
drzwi kierowcy
(tylko pojazdy)
nie dotyczy
2 zdjęcia obrazujące
dowód rejestracyjny
(tylko pojazdy)
nie dotyczy
Data i podpis Dostawcy
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego, KRS 0000307665,
NIP: 521 348 24 74, Wysokość kapitału zakładowego: 19 000 000,00 PLN wpłacony w całości.
Data modyfikacji: 30 sierpnia, 2013 12:08