KARTA ZGŁOSZENIA CZYSTA ENERGIA

KARTA ZGŁOSZENIA
na Konferencję Naukową pt.
CZYSTA ENERGIA
Techniczne, ekonomiczne i społeczne aspekty funkcjonowania farm
fotowoltaicznych
13-14 października 2015
Ustronie Morskie
Tytuł, stopień naukowy, imię i nazwisko ………………………………………..
Instytut, jednostka (instytucja) …………………………………………………...
Adres do korespondencji …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Telefon………………………………….. e-mail: ………………………………
PESEL …………………………………. Adres domowy: ……………………..
…………………………………………………………………………………….
Tytuł referatu/ artykułu: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Deklaruję chęć udziału w Konferencji w wybranej opcji:
Pełen udział w Konferencji (referat, wyżywienie, publikacja)
Pełen udział w Konferencji z zapewnieniem noclegu: 12/13.X.
,13/14.X.
Udział w wyłącznie w sesjach Konferencji
Dane do faktury:
Instytucja ( pełna nazwa, adres, NIP): ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………
Data
Podpis