Wniosek o udzielenie gwarancji kontraktowej w ramach

Wniosek
☐ o udzielenie gwarancji kontraktowej w ramach umowy o udzielenie gwarancji kontraktowych w ramach limitu odnawialnego
☐ o udzielenie Aneksu nr
do gwarancji kontaktowej nr
udzielonej ramach umowy
o udzielenie gwarancji kontraktowych w ramach limitu odnawialnego
Wypełnia TUiR Allianz Polska S.A.
Numer gwarancji ubezpieczeniowej
Opłata za wydanie gwarancji
Wypełnia Wnioskodawca
Wszystkie rubryki musza zostać wypełnione. W przypadku braku zastosowania prosimy wpisać „nie dotyczy”.
Informacje podawane w niniejszym wniosku są traktowane jako informacje poufne i nie będą przekazywane osobom trzecim za wyjątkiem towarzystwa
reasekuracyjnego i podmiotu badającego ryzyko udzielenia wnioskowanej gwarancji na zlecenie TUiR Allianz Polska S.A.
TUiR Allianz Polska S.A. zastrzega sobie prawo weryfikacji udzielonych informacji – w tym między innymi prawo wglądu do prowadzonej dokumentacji
rachunkowej i podatkowej (z tym, że dotyczy to tylko dokumentów do sporządzenia których dany podmiot jest zobowiązany z mocy prawa).
W przypadku zbyt małej ilości miejsca w danej rubryce prosimy przedstawić pełne informacje w formie załącznika
Imię i nazwisko/Nazwa pośrednika
Nr pośrednika
Numer telefonu
Oddział/Agencja
Nazwa i adres Wnioskodawcy
Pieczątka
Gwarancja udzielana za Zobowiązanego*
Pieczątka
* wypełnić w przypadku gdy Wnioskodawca nie jest Zobowiązanym
Nr umowy o limit odnawialny
Kwota przyznanego limitu
Dane na temat kontraktu zabezpieczanego gwarancją
Rodzaj wnioskowanej gwarancji (właściwe zakreślić „X”):
☐ gwarancje przetargowe
☐ gwarancje zwrotu zaliczki
☐ gwarancje należytego wykonania kontraktu
☐ gwarancje terminowego usunięcia wad i usterek
☐ gwarancje należytego wykonania umowy i właściwego usunięcia wad i usterek
☐ inne
Beneficjent
gwarancji/Zamawiający
Przedmiot kontraktu
Termin składania ofert*
Okres związania ofertą (liczba dni)*
Miejsce wykonania kontraktu**
Termin wykonania kontraktu**
Wartość kontraktu**
Data protokołu oddania końcowego***
Suma Gwarancyjna****
Suma Gwarancyjna****
tj.
%
wartości kontraktu
tj.
%
wartości kontraktu
tj.
%
wartości kontraktu
Okres obowiązywania
od dnia
do dnia
Okres obowiązywania
od dnia
do dnia
Okres obowiązywania
od dnia
do dnia
* wypełnić w przypadku wnioskowania o gwarancje przetargową
** wypełnić w przypadku wnioskowania o gwarancję należytego wykonania kontraktu i/lub terminowego usunięcia wad i usterek
*** wypełnić w przypadku wnioskowania o gwarancję terminowego usunięcia wad i usterek
**** dla gwarancji o kilku sumach gwarancyjnych
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 363 690 000 złotych (wpłacony w całości).
Wniosek o udzielenie gwarancji w ramach limitu_zm
Suma Gwarancyjna
Załączniki do wniosku
Prosimy o dołączenie następujących dokumentów (lub kopii uwierzytelnionych za zgodność z oryginałem) oraz podanie następujących
informacji (w zależności od wnioskowanej gwarancji):
W przypadku wnioskowania o gwarancje przetargową:
☐ TAK
1. ogłoszenie o przetargu i specyfikacja istotnych warunków zamówienia
W przypadku wnioskowania o gwarancje inna niż przetargowa:
1. oferta przetargowa wnioskodawcy – dotyczy gwarancji należytego wykonania umowy lub gwarancji właściwego wykonania kontraktu
i terminowego usunięcia wad i usterek
2. kontrakt lub ostateczny projekt kontraktu, którego wykonanie ma być zabezpieczone gwarancją. W przypadku przedstawienia projektu
kontraktu prosimy o dołączenie Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia do przetargu, na podstawie którego podpisywany jest
kontrakt oraz potwierdzenia od Zamawiającego o wygraniu przez Wnioskodawcę tego przetargu – dotyczy gwarancji należytego
wykonania kontraktu lub gwarancji należytego wykonania kontraktu i terminowego usunięcia wad i usterek
3. umowa na podstawie której Wnioskodawca otrzymuje od Zamawiającego przedmiotową zaliczkę
4. protokół odbioru końcowego przedmiotowego kontraktu – dotyczy gwarancji właściwego usunięcia wad i usterek.
☐ TAK
☐ TAK
☐ TAK
☐ TAK
* właściwe zakreślić
Oświadczenie
Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Złożono
ponumerowanych załączników zgodnie z powyższym wykazem.
Potwierdzam wiarygodność złożonych dokumentów.
Wyrażam dobrowolną zgodę* na ujawnianie danych zawartych w niniejszym dokumencie i pozyskanych w przyszłości przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa w związku z zawieraniem i realizacją umów z reprezentowanym przeze mnie podmiotem następującym podmiotom: TU Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez PTE Allianz Polska S.A., TFI Allianz Polska S.A., Allianz
Bank Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby wszystkich spółek: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), w celach marketingowych oraz obsługi zawierania i wykonywania umów, a także na przesyłanie przez ww. podmioty informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
(TU003/v2.1)
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok. ☐ Nie wyrażam zgody
Data
Miejscowość
Podpisy + pieczątki imienne/funkcyjne osób reprezentujących podmiot