Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Lekcja o Funduszach

 Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Lekcja o Funduszach Europejskich 2
Formularz zgłoszeniowy
I. DANE PODSTAWOWE SZKOŁY
Pełna nazwa i adres szkoły: .....................................................................................................................
Województwo: ...........................................................................................................................................
Typ szkoły:
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
Adres poczty elektronicznej szkoły: ..........................................................................................................
Strona www szkoły:…………………….………………………………………….………………………………
Telefon kontaktowy do szkoły:………………………..……….…………………………….……………………
II. DANE NAUCZYCIELA ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ DO KONKURSU
Imię i nazwisko:……………………………..……………………………..………………………………….…..
Adres poczty elektronicznej:……………………………………………………………………………....……..
Telefon kontaktowy:……………………………………………………………………..………………….…..…
Nauczany przedmiot:………………………………………………………………...………………….…….....
Liczba klas w, których przeprowadzone zostaną zajęcia: ………………………………………….…....…..
Planowana liczba uczniów uczestniczących w lekcji / ach: …………………………………………...……..
III. OŚWIADCZENIA
Informuję, że zapoznałam/łem się i akceptuję regulamin konkursu Lekcja o Funduszach
Europejskich 2
Tak
Nie
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie
i w przyszłości przez Exacto Sp. z o.o. [kod pocztowy 35-111], przy ul. Sportowa 17/3 (na podstawie
art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), we wszelkich celach związanych z realizacją konkursu dla młodzieży
szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych w Polsce Wschodniej promującego Program Operacyjny
Rozwój Polski Wschodniej.
Tak
Nie
………..……………………………….…………
/podpis nauczyciela dokonującego zgłoszenia/
Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46
POWIADOMIENIE
Informuje się, iż Exacto Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Sportowej 17/3, 35 – 111 Rzeszów jest
Administratorem wszelkich danych zebranych w ramach i na rzecz organizowanego konkursu pn.
Lekcja o Funduszach Europejskich 2 dla młodzieży ze szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych
Polsce Wschodniej promującego Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej. Wszelkie powstałe
w ramach konkursu dane zostaną zebrane oraz przetworzone zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Celem przetwarzania jest utworzenie zbioru danych osobowych osób wyrażających chęć udziału
w konkursie oraz realizacja konkursu dla młodzieży szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych
w Polsce Wschodniej promującego Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej.
Jednocześnie Administrator informuje, iż osoba której dane osobowe są zbierane i przetwarzane na
potrzeby realizacji Lekcji o Funduszach Europejskich 2 ma prawo:

dostępu do treści o swoich danych osobowych;

dobrowolności podania danych osobowych;

wniesienia pisemnego umotywowania żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych
ze względu na szczególną sytuację osoby, której dane są przetwarzane.
Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią niniejszego powiadomienia.
…………………………………
(Miejscowość, data)
……………………………………………………
(podpis Nauczyciela dokonującego zgłoszenia)
Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46