Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu Lekcja o Funduszach

 Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu Lekcja o Funduszach Europejskich 2
Formularz potwierdzający przeprowadzenie zajęć
I. DANE NAUCZYCIELA BIORĄCEGO UDZIAŁ W KONKURSIE
1. Imię/nazwisko: ......................................................................................................................
2. Nauczany przedmiot: ............................................................................................................
3. Miejscowość, w której szkoła ma siedzibę.............................................................................
4. Województwo.........................................................................................................................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEPROWADZONEJ LEKCJI
1. Klasa, w której przeprowadzono zajęcia:……………………………...…………………………
2. Data przeprowadzenia zajęć:………………………………...…………………………..……..…
3. Liczba uczniów uczestniczących w zajęciach:…………….…………….…………………….…
4. Poziom zainteresowania uczniów tematyką zajęć?
Wysoki
Przeciętny
Niski
……..……………………………….
/podpis nauczyciela/
……………dnia………………
………………………………………
/podpis Dyrektora Szkoły/
III. MATERIAŁY DODATKOWE (OPCJONALNIE)*
1. Zdjęcia dokumentujące przebieg lekcji
2. Wypracowania uczniów nawiązujące do tematu lekcji
3. Inny materiał dodatkowy / jaki?
*Przekazanie materiałów dodatkowych wymaga przesłania na adres biura konkursu podpisanego Oświadczenia
o przekazaniu praw autorskich dla osób występujących na nich. W zależności od charakteru materiału
dodatkowego należy podpisać odpowiednie oświadczenie. Dostępne są trzy rodzaje dokumentów: a)
oświadczenie dla ucznia (w przypadku gdy osoba jest pełnoletnia), b) oświadczenie dla rodzica/ prawnego
opiekuna (gdy uczeń nie osiągnął pełnoletniości), c) oświadczenie dla nauczyciela. Najciekawsze materiały
dodatkowe mogą zostać opublikowane na stronie www.PolskaWschodnia.gov.pl/lekcja2. Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46
Oświadczenie dla pełnoletniego ucznia
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………… oświadczam, iż przenoszę na Exacto
/imię i nazwisko osoby pełnoletniej/
Sp. z o.o. nieodpłatnie, ewentualne prawa autorskie do utworu (np.: wypracowania, nagrania
audiowizualnego, nagrania fonograficznego, rysunku itp.) będącego wynikiem przeprowadzenia zajęć
pn.: „Lekcja o Funduszach Europejskich” bez ograniczeń co do terytorium, czasu, liczby egzemplarzy,
w zakresie poniższych pół eksploatacji:
1) publikowanie i zwielokrotnianie,
2) publikowanie i zwielokrotnianie w lokalnych i ogólnodostępnych sieciach elektronicznych,
3) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich drukach związanych z akcjami marketingowymi
o charakterze ogólnym i kierunkowym,
4) publikowanie i zwielokrotnianie w reklamie wielkoformatowej, szczególnie na plakatach,
afiszach, billboardach i tym podobnych formach prezentacji,
5) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich formach o charakterze wystawienniczoreprezentacyjnym,
6) publikowanie i zwielokrotnianie podczas imprez sponsorowanych oraz imprez o charakterze
ogólnodostępnym
Exacto Sp. z o.o. zobowiązuje się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. –
o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
Ponadto, wyrażam zgodę na wykorzystanie i udostępnianie mojego wizerunku, głosu mojej osoby
przez MRR i Exacto Sp. z o.o. na stronie internetowej konkursu oraz wykorzystanie w materiałach
pokonkursowych.
…………………………………………
/Miejscowość, data/
…………………….………………………………..
/podpis osoby pełnoletniej/
Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46
Oświadczenie dla rodzica/ prawnego opiekuna
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………….………oświadczam, iż przenoszę na Exacto
/ imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna/
Sp. z o.o. nieodpłatnie, ewentualne prawa autorskie do utworu (np.: wypracowania, nagrania
audiowizualnego, nagrania fonograficznego, rysunku itp.) będącego wynikiem przeprowadzenia zajęć
pn.: „Lekcja o Funduszach Europejskich” bez ograniczeń co do terytorium, czasu, liczby egzemplarzy,
w zakresie poniższych pół eksploatacji:
7) publikowanie i zwielokrotnianie,
8) publikowanie i zwielokrotnianie w lokalnych i ogólnodostępnych sieciach elektronicznych,
9) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich drukach związanych z akcjami marketingowymi
o charakterze ogólnym i kierunkowym,
10) publikowanie
i
zwielokrotnianie
w
reklamie
wielkoformatowej,
szczególnie
na plakatach, afiszach, billboardach i tym podobnych formach prezentacji,
11) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich formach o charakterze wystawienniczoreprezentacyjnym,
12) publikowanie
i
zwielokrotnianie
podczas
imprez
sponsorowanych
oraz
imprez
o charakterze ogólnodostępnym
Exacto Sp. z o.o. zobowiązuje się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. –
o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
Ponadto, wyrażam zgodę na wykorzystanie i udostępnianie wizerunku, głosu mojej córki/ mojego syna
…………………………………………………………. (proszę podać imię i nazwisko córki/ syna) przez
MRR i Exacto Sp. z o.o. na stronie internetowej konkursu oraz wykorzystanie w materiałach
pokonkursowych.
…………………………………………
/Miejscowość, data/
…………………….………………………………..
/podpis rodzica/ prawnego opiekuna/
Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46
Oświadczenie dla nauczyciela
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………… oświadczam, iż przenoszę na Exacto
/imię i nazwisko nauczyciela/
Sp. z o.o. nieodpłatnie, ewentualne prawa autorskie do utworu (np.: wypracowania, nagrania
audiowizualnego, nagrania fonograficznego, rysunku itp.) będącego wynikiem przeprowadzenia zajęć
pn.: „Lekcja o Funduszach Europejskich” bez ograniczeń co do terytorium, czasu, liczby egzemplarzy,
w zakresie poniższych pół eksploatacji:
1) publikowanie i zwielokrotnianie,
2) publikowanie i zwielokrotnianie w lokalnych i ogólnodostępnych sieciach elektronicznych,
3) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich drukach związanych z akcjami marketingowymi
o charakterze ogólnym i kierunkowym,
4) publikowanie
i
zwielokrotnianie
w
reklamie
wielkoformatowej,
szczególnie
na plakatach, afiszach, billboardach i tym podobnych formach prezentacji,
5) publikowanie i zwielokrotnianie we wszelkich formach o charakterze wystawienniczoreprezentacyjnym,
6) publikowanie
i
zwielokrotnianie
podczas
imprez
sponsorowanych
oraz
imprez
o charakterze ogólnodostępnym
Exacto Sp. z o.o. zobowiązuje się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. –
o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
Ponadto, wyrażam zgodę na wykorzystanie i udostępnianie mojego wizerunku, głosu mojej osoby
przez MRR i Exacto Sp. z o.o. na stronie internetowej konkursu oraz wykorzystanie w materiałach
pokonkursowych.
…………………………………………
/Miejscowość, data/
…………………….………………………………..
/podpis nauczyciela/
Biuro konkursu: Exacto Sp. z o.o. • ul. Siemieńskiego 20 lok. 38 • 35-234 Rzeszów • e-mail: [email protected] •
tel. 17 785 19 23 • fax. 22 244 22 46