Percepcja smaku u chorych z przewleklym zapaleniem zatok

236
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Percepcja smaku u chorych z przewlekłym zapaleniem
zatok przynosowych z polipami nosa leczonych doustną
glikokortykosteroidoterapią
Taste perception in patient with chronic rhinosinusitis with nasal polyps treated
with oral glucocorticosteroid therapy
Karolina Dżaman1, Piotr Rapiejko1, Kornel Szczygielski1, Witold Pleskacz 2, Dariusz Jurkiewicz1
Otolaryngol Pol 2009;
63 (3): 236-241
SUMMARY
Background: Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is observed in 1–4%
persons during rhinoscopy. While the occurrence of their problems is connected
with smell sense, still not enough attention is paid to the malfunctioning of
their taste sense.
Aim: The purpose of this study was estimation of taste sense functioning
in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps, treated with oral
glucocorticosteroid.
Material and methods: The study included 82 persons. The 31 of them were
patients of Otolaryngology Department of Warsaw Military Institute with
chronic rhinosinusitis with nasal polyps’ diagnosis, who were treated with
systemic – oral glucocorticosteroid for three weeks. There were 51 healthy
people as a control group. Both prior to the treatment and one month after
it was finished, all patients had the taste examination. The taste functioning
was examined with two methods: the gustometry by Börnstein and impulse
bipolar electrogustometry method. Subjective nasal patency was noted based
on analogical scale. The smell function was assessed with the Elsberg–Levy
olfactometry in Pruszewicz’s modifi cation.
Results: Before treatment the taste disturbances were observed, depending on
kind of taste, in 6–16 cases (19,4–51,6%) in gustometry and for 10 patients
(32,26%) in electrogustometry. Before treatment the taste examination results
in chronic rhinosinusitis with nasal polyps’ cases were statistically significantly
different than in the control group. After treatment with glucocorticosteroid
the taste disturbances were observed, depending on kind of taste, in 0–9
cases (0–29%) in gustometry and for 4 patients (12,9%). in electrogustometry.
Statistically, glucocorticosteroid therapy also decreased the smell threshold
and was effective in restoration of the nose patency.
Conclusions: Statistically, therapy with glucocorticosteroid signifi cantly
improved both the taste and smell perception in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
23.09.2008
Zaakceptowano do druku/Accepted:
29.12.2008
1
Klinka Otolaryngologii, Wojskowy Instytut
Medyczny w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n med.
D. Jurkiewicz
2
Politechnika Warszawska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Karolina Dżaman
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii
ul. Szaserów 128
00-141 Warszawa 44
tel. 022 681 74 69
fax 022 681 64 62
Hasłą indeksowe: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa,
smak, elektrogustometria, glikokortykosteroidy
Key words: chronic rhinosinusitis with nasal polyps, taste, electrogustometry,
glucocorticosteroids
Wstęp
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami
nosa stwierdzane jest u 1–4% osób poddawanych
badaniu rynoskopowemu. O ile znane są problemy
w tej grupie pacjentów z zaburzeniami powonienia,
o tyle niewiele uwagi przywiązuje się do towarzyszących im często nieprawidłowości w obrębie zmysłu
smaku. Wynika to prawdopodobnie z tego, że chorzy rzadko sami zgłaszają lekarzowi pogorszenie
funkcji zmysłu smaku, a dopiero dokładnie zebrany
wywiad pozwala na wychwycenie tych dolegliwości. W piśmiennictwie brak wiarygodnych danych,
opisujących prawdopodobieństwo, z jakim zastosowane leczenie doustną glikokortykosteroidoterapią
przywraca odczuwanie smaków. Dlatego, też celem
pracy była ocena funkcjonowania zmysłu smaku
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynoOtolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
sowych z polipami nosa leczonych metodą doustnej
glikokortykosteroidoterapii.
Materiał i metody
Badaniem objęto 82 osoby. 31 z nich stanowili pacjenci Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu
Medycznego z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia
zatok przynosowych z polipami nosa, których zakwalifikowano do grupy badanej. Chorzy ci przyjmowali
doustnie glikokortykosteroidy przez 21 dni w dawkach
malejących, rozpoczynając od dawki 30 mg w pierwszym tygodniu, którą zmniejszano o 10 mg tygodniowo.
Pozostałe 51 osób stanowiła grupa kontrolna złożona ze
zdrowych ochotników, bez schorzeń mogących wpływać
na odbiór bodźców smakowych, bez subiektywnych
zaburzeń smaku. Rozkład płci i wieku badanych w obu
grupach był podobny.
Percepcję smaku oceniano w grupie badanej dwukrotnie – przed leczeniem oraz miesiąc po ukończeniu
leczenia glikokortykosteroidem, a w grupie kontrolnej
jeden raz. Funkcjonowanie zmysłu smaku badano
metodą gustometrii swoistej wg Börstein’a oraz elektrogustometrią impulsową dwubiegunową. Badanie
smaku metodą gustometrii swoistej prowadzono stosując wzrastające stężenia świeżo przygotowanych
roztworów czterech substancji:
– Glukozy 5%, 10%, 20% (smak słodki)
– Chlorku sodu 2,5%, 7,5%, 15% (smak słony)
– Kwasu cytrynowego 1%, 5%, 10% (smak kwaśny)
– Chlorowodorku chininy 0,075%, 0,5%, 1% (smak
gorzki)
Mianem normogeusji w badaniu gustometrycznym określano próg odczucia smaku (POS) równy
najniższym stężeniom odpowiednich roztworów. Przy
POS równym pośredniemu lub najwyższemu stężeniu rozpoznawano upośledzone rozróżniania smaków
– hypogeusję. Całkowity brak identyfikacji smaku
określano mianem ageusji.
W trakcie badania elektrogustometrycznego wszystkie osoby badano prądem o tej samej, niskiej częstotliwości 10 Hz, impulsem o kształcie sinusoidy.
Normogeusją określano wynik badania elektrogustometrycznego mniejszy, bądź równy 45 μA, a mianem
dysgeusji wynik powyżej 45 μA. U żadnego badanego
nie stwierdzono różnic w progu odczucia smaku (POS)
dla obu stron języka.
U chorych przeprowadzono również subiektywną
ocenę drożności nosa i badanie olfaktometryczne.
Subiektywną drożność nosa zarówno przed, jak i po
leczeniu chorzy oceniali na skali analogowej (w skali
0–100%; 0% – całkowita blokada nosa, 100% – prawidłowe oddychanie przez nos). Zmysł węchu badano
w olfaktometrii metodą podmuchową Elsberga–Levy’ego
w modyfikacji Pruszewicza, z użyciem 4 substancji
zapachowych: kawy, wanilii, mięty i cytryny.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
Wyniki
Subiektywne zaburzenia w odczuwaniu smaków przed
leczeniem zgłaszało 18 (58%) chorych z przewlekłym
zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa. Przed
leczeniem gustometria swoista wykazała, zależnie od
substancji testowej, zaburzenia smaku u 6–16 chorych (19,4–51,6%), przy czym najczęściej dotyczyły
one odczuwania smaku słodkiego a najrzadziej smaku
gorzkiego (tab. I). W pierwszym badaniu elektrogustometrycznym zaburzenia odczuwania bodźca elektrycznego odnotowano u 10 chorych (32,26%). Wyniki
średnich progów odczuwania smaku w gustometrii
i elektrogustometrii wykonanej przed leczeniem odbiegały statystycznie znamiennie od wyników grupy
kontrolnej (tab. II).
Subiektywna poprawa funkcjonowania smaku po
leczeniu wystąpiła u 13 osób (42%), a stopień poprawy
nie był uzależniony od czasu trwania zaburzeń smaku
przed leczeniem. Po leczeniu glikokortykosteroidem
zaburzenia w badaniu gustometrycznym zależnie
od ocenianego smaku obserwowano u 0–9 chorych
(0–29%), a w elektrogustometrycznym u 4 osób (12,9%).
Progi odczucia smaków badane obiema metodami po
leczeniu obniżyły się statystycznie znamiennie dla
każdej substancji testowej (tab. III). Po leczeniu glikokortykosteroidami wszyscy badani rozpoznawali smak
kwaśny i gorzki przy podstawowym stężeniu roztworów
testowych. Średni próg odczucia smaku słodkiego
obniżył się po leczeniu do wartości 7,1% stężenia roztworu glukozy. Dla smaku słonego wartość średniego
POS zmniejszyła się po leczeniu do 4,68% stężenia
chlorku sodu. W badaniu elektrogustometrycznym
średnia wartość progu odczucia smaku u chorych przed
leczeniem wynosiła 63,87 μA i zmniejszyła się do 28,06
μA po zakończeniu leczenia. Po zastosowaniu leczenia
wszystkie wyniki POS z wyjątkiem POS glukozy nie
odbiegały statystycznie znamiennie od wyników grupy
kontrolnej (tab. II).
Przed leczeniem chorzy oceniali subiektywnie drożność nosa średnio na poziomie 29,5%, a średni próg
odczucia zapachu (POZ) dla wszystkich substancji
zapachowych wahał się w przedziale 34–37 cm3. Po
leczeniu średnia drożność nosa wynosiła 77,5%, a średnie POZ obniżyły się do poziomu 10–13 cm3. Różnica
w drożności nosa, jak i POZ obserwowanych przed i po
leczeniu była znamienna statystycznie.
Dyskusja
Zmysł smaku jest wrażliwy zarówno na liczne fizjologiczne, jak i patologiczne zmiany zachodzące
w organizmie. Wielu autorów donosiło o wpływie
ogólnoustrojowych schorzeń, zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej, hormonalnej i witaminowej na
odbiór bodźców smakowych [1, 2, 3]. Niektórzy udo-
237
238
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Występowanie zaburzeń smaku u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa
przed i po leczeniu glikokortykosteroidem
SMAK SŁODKI
SMAK SŁONY
SMAK KWAŚNY
SMAK GORZKI
ELEKTROGUSTROMETRIA
Diagnoza
Przed leczeniem
(liczba osób)
Po leczeniu
(liczba osób)
ageusja
7
0
hypogeusja
9
9
normogeusja
15
22
ageusja
8
1
hypogeusja
3
4
normogeusja
20
26
ageusja
0
0
hypogeusja
13
0
normogeusja
18
31
ageusja
0
0
hypogeusja
6
0
normogeusja
25
31
normogeusja
21
27
dysgeusja
10
4
wodnili także nieprawidłowe funkcjonowanie zmysłu
smaku w chorobach rozwijających się w bezpośrednim
sąsiedztwie narządów odpowiedzialnych za percepcję
wrażeń smakowych lub też obejmujących drogi nerwowe przekazujące impulsy z kubków smakowych
dośrodkowo [4, 5, 6].
W dostępnym piśmiennictwie znaleziono niewiele
opracowań dotyczących funkcjonowania zmysłu smaku
u osób z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych
z polipami nosa. W prezentowanym badaniu przed
leczeniem ponad połowa chorych zgłaszała subiektywne zaburzenia smaku. Chorzy opisujący zaburzenia
o charakterze dysgeusji najczęściej wykazywali także
towarzyszące subiektywne zaburzenia powonienia,
które potwierdzono w olfaktometrii. Korelację między
zaburzeniami smaku i węchu obserwowali również
Rydzewski i wsp. [7].
Przeprowadzone badania wykazały w tej grupie
chorych nieprawidłowe funkcjonowanie zmysłu smaku w zakresie odczuwania czterech podstawowych
smaków, a także identyfikacji bodźca elektrycznego.
W badaniu gustometrią swoistą w obu grupach dla
wszystkich smaków stwierdzono statystycznie znamienną różnicę pomiędzy średnim POS opisanym
przed leczeniem a grupą kontrolną. Obserwacje te
potwierdzają wzmianki w literaturze o zaburzeniach
smaku towarzyszących przewlekłemu zapaleniu zatok
przynosowych z polipami nosa [8]. Zarówno przed
leczeniem, jak i po nim zaburzenia smaku najczęściej
dotyczyły odczuwania smaku słodkiego. Stwierdzenie
w badaniach największych zaburzeń w odczuwaniu
glukozy w grupie chorych może nasuwać wniosek, że
przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa powoduje zaburzenia głównie w odczuwaniu
smaku słodkiego. Prawdopodobnym wydaje się też, że
glukoza jest najbardziej czułym wskaźnikiem zaburzeń smaku lub że przyjęty przez autora metody próg
odczucia smaku słodkiego jest za niski.
Po leczeniu glikokortykosteroidami zanotowano
statystycznie znamienne obniżenie POS dla wszystkich
substancji testowych, a wartości progu odczucia smaku
kwaśnego, gorzkiego i słonego po leczeniu obniżyły się
do wartości zbliżonych do grupy kontrolnej. Mimo leczenia smak słodki nadal nie uległ pełnej normalizacji.
U chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa poza zaburzeniami w odczuwaniu podstawowych smaków, zauważono również nieprawidłową percepcję bodźca elektrycznego.
Otrzymany w elektrogustometii impulsem o kształcie
sinusoidy, średni wynik POS przed leczeniem wynosił
w grupie badanej 63,87 μA, a w grupie kontrolnej 23,06
μA. Leczenie poprawiło wynik POS średnio o 35,81
μA, obniżając go do wartości zbliżonych do zdrowej
populacji.
W grupie badanej poprawa odczuwania smaków
wiązała się z poprawą funkcjonowania zmysłu zapachu. Prawdopodobnie wynikało to z działania przeciwzapalnego glikokortykosteroidów na oba zmysły,
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela II. Analiza statystyczna różnicy w wynikach POS w grupie badanej i kontrolnej uzyskanych przed i po leczeniu
POS glukozy
PRZED
LECZENIEM
PO LECZENIU
POS
kwasu cytrynowego
PRZED
LECZENIEM
PO LECZENIU
POS
chlorku sodu
PRZED
LECZENIEM
PO LECZENIU
POS
chlorkowodoru
chininy
PRZED
LECZENIEM
PO LECZENIU
POS
PRZED
w elektrogustrometrii LECZENIEM
(μA)
PO LECZENIU
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
18,23
5,32
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
7,10
5,32
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
2,84
1,00
Średnia wartość POS w gupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
1,00
1,00
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
17,10
2,50
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
4,68
2,50
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
0,17
0,075
Średnia wartość w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
0,075
0,075
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
63,87
23,06
Średnia wartość POS w grupie
(% stęż r-ru)
Grupa badana
Grupa kontrolna
28,06
23,06
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
różnica
średnich
t
p
12,90
3,88
0,000531
różnica
średnich
t
p
1,77
2,25
0,031825
różnica
średnich
t
p
1,84
4,32
0,000156
różnica
średnich
t
p
0,00
1,0000
różnica
średnich
t
p
14,60
3,76
0,00073
różnica
średnich
t
p
2,18
1,41
0,16803
różnica
średnich
t
p
0,10
2,48
0,018789
różnica
średnich
t
p
różnica
średnich
t
p
40,81
3,01
różnica
średnich
t
5,00
0,71
p
239
240
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela III. Zmiana wartości średnich POS u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa po
leczeniu
Metoda
badania smaku
POS
Średnia przed
leczeniem
Średnia po
leczeniu
Różnica
średnich
t
p
Gustometria
Średnia wartość
POS w grupie
(% stęż r-ru)
POS glukozy
18,23
7,10
11,13
3,96
0,0004
POS kwasu
cytrynowego
2,84
1,00
1,84
4,32
0,000156
POS chlorku sodu
17,10
4,68
12,42
3,44
0,00174
POS chlorowodorku
chininy
0,173
0,075
0,10
2,48
0,018789
63,87
28,06
35,81
4,63
0,000066
Elektrogustometria POS
(μA)
a także z poprawy drożności nosa po leczeniu, co
przywracało właściwe nawilżenie błony śluzowej
jamy ustnej i poprzez to właściwą funkcję kubków
smakowych.
Problemem nasuwającym się przy analizie wyników
otrzymanych w pracy, jest mechanizm uszkodzenia
zmysłu smaku u chorych z przewlekłym zapaleniem
zatok przynosowych z polipami nosa. Udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie wydaje się niemożliwe. Opierając się na literaturze dotyczącej uszkodzenia zmysłu smaku można podzielić na obwodowe
– dotyczące receptorów oraz ośrodkowe – występujące
na poziomie dróg neuronalnych i ośrodków korowych.
W przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa w grę wchodzą prawdopodobnie
oba te mechanizmy. Komponenta czuciowo–nerwowa
tych zaburzeń mogłaby być związana z częstszymi
zakażeniami górnych dróg oddechowych, występującymi u chorych z polipami nosa [9]. Przewodzeniowe
uszkodzenia wiążą się z upośledzeniem drożności nosa
przez polipy, czego efektem jest oddychanie przez usta
i wysychanie błony śluzowej jamy ustnej, prowadzące
do dysfunkcji kubków smakowych. Istnieją także przypuszczenia, że polipy nosa towarzyszące przewlekłemu
zapaleniu nabłonka zmysłowego, mogą przyczyniać się
do zwiększenia ekspresji markerów apoptozy, przyśpieszając obumieranie komórek zmysłowych.
Niezaprzeczalnym mechanizmem upośledzenia
smaku u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok
przynosowych z polipami nosa jest także współistnienie u nich zaburzeń powonienia, co zaburza odbiór
bodźców smakowych na skutek istnienia mechanizmu
tzw. wąchania smakowego, wynikającego z „klinicznej
jedności” obu zmysłów [10].
Zaburzenia smaku są częstym i niedostrzeganym
problemem u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok
przynosowych z polipami nosa. Badanie funkcji tego
zmysłu może stanowić pomocny parametr w ocenie
efektywności zastosowanego leczenia, a także monitorowaniu nawrotów choroby. Zagadnieniem wymagają-
cym dalszych badań jest próba odpowiedźi na pytanie
dlaczego odczuwanie smaku słodkiego jest najbardziej
„odporne” na leczenie i nie poprawia się w stosunku
do innych smaków.
Wnioski
1. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami
nosa powodowało statystycznie znamienne pogorszenie
funkcjonowania zmysłu smaku w stosunku do osób
zdrowych, obserwowane w gustometrii swoistej oraz
elektrogustometrii, które współistniały z zaburzeniami
powonienia.
2. Leczenie doustnym glikokortykosteroidem statystycznie znamiennie obniżyło próg odczuwania
smaków.
3. Próg odczuwania smaku kwaśnego, słonego
i gorzkiego, jak i bodźca elektrycznego po leczeniu
zbliżony był do wyników prawidłowych.
4. Próg odczuwania smaku słodkiego mimo leczenia
nadal odbiegał od wyników osób zdrowych.
PIŚMIENNICTWO
1.
Bałczewska E., Nowak A. Zaburzenia smakowe – dysgeusia. Nowa Stomatologia. 2000; 12: 3-8
2.
Bicknell J., Wiggins R. Taste disorder from zinc deficiency
after tonsillectomy. West J Med. 1988; 149(4): 457-460
3.
Pietrzak E. Odchylenia od normalnej percepcji smakowej
i węchowej związanej z metabolizmem niektórych mikroelementów. Żyw Człow. 1980; 7(4): 281-292
4.
Heckmann J.G., Lang C.J. Neurological causes of taste disorders. Adv Otorhinolaryngol. 2006; 63: 255-264
5.
Rolls E.T. Taste and olfactory processing in the brain and
its relation to the control of eating. Crit Rev Neurobiol.
1997; 11(4): 263-287
6.
Sienkiewicz–Jarosz H. Zaburzenia smaku w chorobach
neurologicznych. Terapia. 2004; 1: 30-33
7.
Rydzewski B., Pruszewicz A., Sulkowski W.J. Assessment
of smell and taste in patients with allergic rhinitis. Acta
Otolaryngol. 2000; 120(2): 323-326
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
8.
9.
Holbrook E.H., Leopold D.A. An updated review of clinical
10. Pruszewicz A., Bem A. Elektrogustometryczne badanie
olfaction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;
smaku przy pomocy anody jako elektrody czynnej. Otola-
14(1): 23-28
ryngol Pol. 1980; 34(5): 489-493
Obrębowski A., Sekuła A., Kosmowski Z., Trocka A. Parageusia pogrypowa. Otolaryngol Pol. 1990; 44(4): 287-289
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
241