Deklaracja - Stowarzyszenie POWER

Stowarzyszenie
POWER
D
DEEKKLLAARRAACCJJAA U
UC
CZZE
ESSTTN
NIIC
CTTW
WA
AW
WP
PRROOJJEEKKCCIIEE
ppnn.. „„E
Edduukkaaccjjaa eekkoollooggiicczznnaa””
Dane osobowe
Dane kandydatki* / kandydata* do udziału w Projekcie:
imię / imiona:
data urodzenia:
PESEL:
nazwisko:
brak PESEL:
płed:
uczennica*
/ uczeo*:
 dziewczynka  chłopiec
 szkoły ponadgimnazjalnej
 gimnazjum
Dane kontaktowe
 szkoły podstawowej
 tak
 nie
 odmowa podania informacji
adres:
gmina: Nowogród Bobrzaoski
 tak
lat
(ulica, nr domu/lokalu)
powiat: zielonogórski
obszar miejski:
 nie
wiek kandydatki* / kandydata*
na dzieo 07 listopada 2016 r.:
osoba znajdująca się w niekorzystnej sytuacji spowodowanej głównie
czynnikami społeczno-ekonomicznymi lub kulturowymi: (dane wrażliwe)
województwo: lubuskie
 tak
 nie
miejscowośd:
kod pocztowy
/ poczta:
obszar wiejski:
 tak
 nie
numer telefonu:
adres e-mail:
Oświadczenie rodzica* / opiekuna prawnego*:
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu.
_________________________________________
miejscowość i data wypełnienia Oświadczenia
_________________________________________
czytelny podpis rodzica* / opiekuna prawnego*
osoby nieletniej, deklarującej udział w Projekcie
________
Oświadczenie kandydatki* / kandydata* do udziału w Projekcie:
Oświadczam, że zapoznałam się* / zapoznałem się* z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa
w Projekcie pn. „Edukacja ekologiczna” oraz akceptuję jego postanowienia.
_________________________________________
miejscowość i data wypełnienia Deklaracji
_________________________________________
czytelny podpis kandydatki* / kandydata*
do udziału w Projekcie
* niepotrzebne skreślić
Projekt dofinansowany ze środków programu grantowego
„Bank Ambitnej Młodzieży”
Fundacji Banku Zachodniego WBK S.A. im. Stefana Bryły
Strona 1 z 2
Stowarzyszenie
POWER
ZZGGOODDAA N
NA
AU
UD
DZZIIA
AŁŁ W
WP
PRROOJJEEKKCCIIEE
ppnn.. „„E
Edduukkaaccjjaa eekkoollooggiicczznnaa””
Dane rodzica* / opiekuna prawnego* osoby nieletniej deklarującej udział w Projekcie:
Dane kontaktowe
imię:
nazwisko:
stopieo
pokrewieostwa:
adres:
(ulica, nr domu/lokalu)
powiat:
gmina:
kod pocztowy
/ poczta:
miejscowośd:
numer telefonu:
adres e-mail:
Oświadczam, że:
1.
zapoznałam się* / zapoznałem się* z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie
pn. „Edukacja ekologiczna” oraz akceptuję jego postanowienia.
2. wyrażam zgodę na udział mojej córki* / mojego syna*/podopiecznego* ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………. w tym Projekcie.
(proszę wpisać imię i nazwisko dziecka)
3. wyrażam zgodę na gromadzenie w zbiorach danych i przetwarzanie przez Administratorów danych
informacji zawartych w Deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji Projektu pn. „Edukacja
ekologiczna”, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. roku o ochronie danych osobowych
(jednolity tekst: Dz.U. 2016 r., poz. 922).
4. przyjęłam* / przyjąłem* do wiadomości, że Administratorem danych jest:
1)
2)
3)
Stowarzyszenie P O W E R z siedzibą w Zielonej Górze; ul. Akademicka 2A lok. 6, 65-240 Zielona Góra;
Fundacja Banku Zachodniego WBK S.A. im. Stefana Bryły z siedzibą w Warszawie;
Aleja Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa;
Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu; ul. Rynek 9/11, 50-950 Wrocław.
5. wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojej córki* / mojego syna*/podopiecznego* …………
………………………………………………………………………………………………………………… do celów promocji
(proszę wpisać imię i nazwisko dziecka)
Projektu pn. „Edukacja ekologiczna”, utrwalonego na zdjęciach i filmach, we wszystkich środkach
masowego przekazu (multimediach), stronach internetowych Administratorów danych, portalach
społecznościowych oraz wydawnictwach drukowanych bez wynagrodzenia.
_________________________________________
miejscowość i data wypełnienia Zgody
* niepotrzebne skreślić
_________________________________________
czytelny podpis rodzica* / opiekuna prawnego*
osoby nieletniej
Projekt dofinansowany ze środków programu grantowego
„Bank Ambitnej Młodzieży”
Fundacji Banku Zachodniego WBK S.A. im. Stefana Bryły
Strona 2 z 2