„Przez lądy, morza i oceany… – kraje Płw. Iberyjskiego i

Powiatowy Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli
i Doradztwa Metodycznego w Pabianicach
Pabianice 95-200, ul. Kazimierza 8, tel. (42) 215-42-42, fax: (42) 215-04-31,
e-mail: [email protected], www.podn-pabianice.pl
………………………………………………..
miejscowość, data
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W WOJEWÓDZKIM KONKURSIE
GEOGRAFICZNO –TURYSTYCZNYM 2016/2017
„Przez lądy, morza i oceany… – kraje Płw. Iberyjskiego i województwo łódzkie”
NAZWA SZKOŁY, ADRES, TELEFON, E-MAIL: /PIECZĘĆ/
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
DANE UCZNIÓW:
LP.
NAZWISKO
IMIĘ
DATA
URODZENIA
MIEJSCE
URODZENIA
NAZWISKO I IMIĘ ORAZ ADRES MAILOWY NAUCZYCIELA GEOGRAFII – OPIEKUNA
UCZNIÓW:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
1. Oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuję warunki Regulaminu Konkursu
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w mniejszym formularzu na potrzeby
przeprowadzenia Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101,
poz. 926 z póź.zm.)
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie przez PODNiDM w Pabianicach zdjęć zawierających wizerunek
dziecka zarejestrowanych podczas konkursu i uroczystości wręczenia nagród.
………………………………………..
(podpis i pieczęć dyrektora)
……………………………………..
(podpis nauczyciela)
1