Podanie - REKRUTACJA zasadnicza - Liceum Ogólnokształcące im
Transkrypt
Podanie - REKRUTACJA zasadnicza - Liceum Ogólnokształcące im
Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Skargi w Pułtusku 06 – 100 Pułtusk, ul. Piotra Skargi 2 tel.(0-23) 692-01-71; fax(0-23) 692-54-34; e-mail [email protected] www.loskarga. edu.pl Wniosek o przyjęcie do klasy I Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku rekrutacja rok szkolny 2016/2017 Dyrektor Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku Pani Barbara Meredyk Proszę o przyjęcie do Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku DANE KANDYDATA: 1. Imiona 2. Nazwisko 4. Data urodzenia - - miejsce urodzenia 3. PESEL 5. Adres kandydata: miejscowość ulica poczta kod poczt. nr - / gmina 6. Dane rodziców/prawnych opiekunów: imię i nazwisko matki:…………………………………… …………………..…..nr tel. imię i nazwisko ojca: ……………………………………………………………...nr tel. adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów …………………………………………………………………………………………………………………………….. adres poczty elektronicznej………………………………………………………………………………………………… 7. Preferowana kolejność wybranych szkół publicznych: Nazwa szkoły I wybór II wybór III wybór 8. Wybór oddziału: Uczniowie mogą wybrać maksymalnie dwie klasy. Przy nazwie klasy należy wpisać 1,2, wskazując kolejność wyboru. Klasa A (akademicka) -rozszerzenia: język angielski*, język polski*, biologia/historia Klasa B (politechniczno-ekonomiczna)- rozszerzenia: matematyka*, informatyka, fizyka/geografia Klasa C (prawno-dziennikarska)- rozszerzenia: wiedza o społeczeństwie, język polski*, historia/geografia Klasa D (medyczno-farmaceutyczna) -rozszerzenia: biologia, chemia/matematyka * Od klasy I rozszerzone zajęcia edukacyjne realizowane będą: z języka polskiego, języka angielskiego, matematyki 9. Drugi język zaplanowany do realizacji w międzyoddziałach z uwzględnieniem poziomu zaawansowania. Jako drugi język obcy wybieram (uczeń drugi język wybiera spośród: języka niemieckiego, języka rosyjskiego, języka francuskiego): …………………………………… …………………………………………………..na poziomie: początkującym średniozaawansowanym Oświadczam, że znany jest mi „Regulamin rekrutacji kandydatów do oddziałów klasy I Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku”. ............................................., dnia.............................. ............................................................... (podpis kandydata) Wypełniają rodzice /prawni opiekunowie Zapoznaliśmy się z informacjami zawartymi we wniosku i „Regulaminie rekrutacji kandydatów do oddziałów klasy I Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku”. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich/naszych i mojego/naszego dziecka przez Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Skargi w Pułtusku w związku z procesem rekrutacji oraz realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły. ....................................................................... (miejscowość, data) ............................................................................ (podpis rodziców/prawnych opiekunów) Do wniosku należy dołączyć: a) świadectwo ukończenia szkoły, b) zaświadczenie o szczegółowych wynikach egzaminu gimnazjalnego, c) zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim, d) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, e) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, f) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, g) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, h) opinię wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną, w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadgimnazjalnej.