Berliński Eugeniusz

) RADY POWIATU
OSWIADCZENIE MAJATKOWE ,
radnego powiatu
dnia
.
.
.
r .
(miejscowosc)
Uwaga:
1.
Osoba sktadaja_ca oswiadczenie obowia^zana jest do zgodnego z prawdq, starannego i
zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2
Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy
wpisac ..nie dotyczv".
3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowia_zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych
sktadnikow maja^tkowych, dochodow i zobowia^zari do maja,tku odrebnego i majqtku obj^tego
matzehska^ wspolnoscia^ maja_tkowa^.
4.
Oswiadczenie o stanie maja,tkowym dotyczy maja,tku w kraju i za granic^.
5. Oswiadczenie o stanie maja_tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne.
6. W cz%sci A oswiadczenia zawarte sa^ informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne
dotycza.ce adresu zamieszkania sktadaja^cego oswiadczenie oraz miejsca poiozenia
nieruchomosci.
CZ^SC A
Ja, nizej podptsany(a),
Li
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
. - . . . > . . . w
\
k
.
miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzajdzie powiatowym
(Dz. U. z 2013 r. poz. 595, poz. 645), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam
wchodzqce w sklad matzehskiej wspolnosci majajkowej lub stanowia^ce moj maja.tek odr^bny:
V
I.
Zasoby pienie_zne:
srodki pienie.zne zgromadzone w walucie polskiej:
~Dr\)
6UL^.T,..,.
srodki pienie.zne zgromadzone w walucie obcej:
^wi.t^
papiery wartosciowe:
v
*•"
"A 'J,
4M-&.....L<W...'
na kwote.:
1. Dom o powierzchni:
C*C/
m2, o wartosci:
tytut prawny: ....wi/^^.l^^v^.v^^vT.
2.
Mieszkanie o powierzchni:
tytut prawny:
Q.J..
m2, o wartosci:
(£CD£G«M&%
A&£(U>.tt.(33L
3. Gospodarstwo rolne:
. -
s
rodzaj gospodarstwa: ...&^.UUi.u.U&....fy9{/..i<
. u
o wartosci:
if
, powierzchnia:
o.C?t&C?.jZc V...
rodzaj zabudowy:
tytut prawny: .
Z tego tytulu osiajgna_iem(e.lam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia: .A^C(A.v^-ywrr..^r.T>i-r..';....Ksr.-:.irrv.-^ -
owartosci:
vx ,7/7
{j/&utyi&
WW tiyWQ O, f&rvrl^
A&() £$&•$£••• f
^
tytul prawny:
III.
1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem powiatowych osob prawnych lub
przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza_takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta udzialow:
Mit
d$tU.
V
udzialy te stanowia_ pakiet wie.kszy niz 10% udzialow w spotce:
.UL£
Z tego tytulu osiacjnajem(ftam) w roku ubiegiyn dochod w wysokosci:
2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczbe^ i emitenta udzialow:
Z tego tytulu osiajgna_lem(e.tam) w roku ubieg+ym s/ochod w wysokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udziatem powiatowych osob prawnych lub
przedsi§biorcow, w ktorych uczestniczajakie osoby - nalezy podac liczb§ i emitenta akcji:
»
akcje te stanowia_ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytulu osiajgnajem(tiam) w roku ubiegtym dochod wwvysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spoikach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji:
Z tego tytutu osiajgnatemfetam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
V.
Nabylem(am) (nabyi moj matzonek, z wyta_czeniem mienia przynaleznego do jego majajku
odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza^du
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore
podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat§ nabycia, od kogo:
......................................................... AJit
VI.
1 . Prowadz^ dzialalnosc gospodarcza_ (nalezy podac form§ prawna^ i przedmiot dziafalnosci):
- osobiscie
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytufu osia^gna_lem(?tam) w roku ubiegtym przychodV dochod w wysokosci:
2. Zarza_dzam dzia^alnoscia_ gospodarcza_ lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej
dzialalnosci {nalezy podac form? prawna^ i przedmiot dziatalnosci):
- osobiscie
- wspolnie z innymi osobami
w
—
~I T
jA
Z tego tytutu osiajgnajem(^tam) w roku ubieglym dochod wwvysokosci:
VII.
Wspoikach handlowych (nazwa, siedziba spotki):
-jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnatemfetam) w roku ubiegtym dochod w wysokosciN
VIM.
Inne dochody osiajgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj§c, z
podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ....v
IX.
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 ztotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac markf, model i rok produkcji):
x.
Zobowia^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciajgni^te kredyty i pozyczki
oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
^^
cfefe
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art, 233 § 1 Kodeksu karnego za
s
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi Kara pozbawienia wolnosci.
(miejscowosc, data)
f
/
(podpis)