Agnieszka Kułakowska

rv.tl(1 C J m i n y Olawa
Biuro Ratty Gminy
OSW1ADCZENIEMAJ4TKOWE
radnego gminy
dnia
. , . . . . . . r.
UWAGA;
* ~ • .
N
*^>'
7. c
*•«_,_,.•'
' '^"
* \ >
1. -, Osoba skiadaja_ca osViadczenie ,6bowiazaiia jest^do zgbdnego^z prawdaj"sfararihego i zupeinego wypetnieriia kazdej z
rubryk.
.
5
. ' - !' ^
J ' "\
~ - '" - ' J
2 V > jizeli poszczeg6Ine rubryki nie zhajduj^ >Y konkretnym •przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczv".
'3.'r, Osoba^-skladaja^ca oswiadczenie _obowiazanac jest okresli6-przynal&znb^6 poszczeg61nych skladrlik6w,inajatkowych3
'* '••/,, do'choddw i zobowiajzan do"jpaj'atkii"oc3r§bnego ilnajatkli objgtegd malzenska, wsp61no^cia,Taajatkowa_.
' 4'.'-"Oswiadczenie o stanie maj'atko\vym"dotyc2y majatku'w kraju i za granica..
^
^
, _
,5.%_ Oswiadczenie o stanie maj'atkowympbejriiujex6vmiezwierzytelno§cipieni§zne. •>_ "'*',:'
\ -,'^ iv_
, r,'.\.
•6. W czgsci'A o^wiadczenia zawarte's^^nfoVmacje jawnej-vVs,cz§scKB ,za§;inforniacje. niejawne;*!
^ zamieszkaniaskladaja_cegooswiadczenie drazmiejscapolozenianieruchomofei. ,,-'.f
^ •=, ? -
CZ^iSCA
Ja, nizej podpisany(a); ../
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodo~we)
(f
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lubfunkcja)
po zapoznaniu si§ z przepisami ustawy z dnia '8 marca 1990 r. o samorza_dzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594
ze zm.) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza_ce w sklad malzeflskiej wspolnosci
majatkowej lub stanowia_ce mqj majatek odr^bny:
I.
Zasoby pieni^zne:
srodki pienigzne zgromadzone w walucie polskiej: ...
V
srodki pienie_zne zgromadzone w walucie obcej:
papiery wartosciowe:
nai
1 . Dom o powierzchni: X^Z^.^^-m23 o wartosci:
tytulprawny: ...... ^.^..L^ff^Ct^.^M
2. Mieszkanie o powierzchni: ....^.....TTT.... m2, o wartosci:
tytulprawny: ....................... ............ ......:..;i ....... +...S...:
3 . Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .i.f.r.....u/.....i(.L...f...... powierzchnia:
o wartosci: ................... ..'.7. ........................ , ...................... ^7
rodzaj zabudowy: ................ ^7. ........ .......................... ....;....
tytuiprawny:...................
Z tego tytulu osi^gnalem(?lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomos'ci:
'
?
*
/
?
powierzchnia: .$\M
o wartosci: &.&.&GC£r....J
^
tytui pra
'A*£e Jv4#kc' jr. £,r / ti/k-.fo4faW0'7fr/t*/'<fc/
watw.
-fy0fer'Atf'ry
frM. /&00tf#b0$
'
\y w spolkach handlowych z udzialen/powiatowych osob prawnych lub przedsie_biorcow, w
ktorych uczestnicza_ takie osoby — nalezy podac liczb? i emitenta udzialow:
udzialy te stanowia_ pakiet wie_kszy niz 10% udzialow w spolce:
.///£<.....<£/,&/../££..£..ft...
Z tego tytutu osi^gnaiem(§Iam) w roku ubiegfym dochod w
2. Posiadam-udzialy w innych__sp61kach handlowych - nalezy podac liczb§ i emitenta udzialow:
Z tego tytulu osi^gnalem(§lam) w roku ubiegfym dochoci w wysokosci: ../.U.(i^.....&.?/<r:..X..((.L>;.y..
IV.
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem powiatowych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w
ktorych."uczestnicza, takie osoby — nalezy podac liczb§ i emitenta akcji:
akcje te stanowia. pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spoice: ..... &.<.fe^... ..!&.&/?.. .%.{..£.
Z tego tytulu osi^gnalem(§lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: ...y&//&....ds.!QS.../.L.C., ./.....
2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych — nalezy podac Iiczb§ i emitenta akcji:
Z tego tytulu osiagnalem(e_lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
V.
Nabylem(am) (nabyl mqj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu
Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza_du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej
osoby prawnej nastejmja_ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i date.
nabycia, od kogo:
4/./.fc~.
<^<
VL
1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcza_ (nalezy podac form? prawna_ i przedmiot dzialalnosci):
-osobiscie
- wspomie z innymi osobami
.j&.r,g^..<.s...7!i!L.£..fc...
Z tego tytuhi osi^gna_lem(§iam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:^^%^...gx^^..xf!u/?T.^.
2. Zarzajdzam dziaialnoscia_ gospodarcza_ lub jestem przedstawicielem, pehiomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy
podac form? prawna_ i przedmiot dzialalnosci):
- osobiscie
- wspolnie z innymi osobami....
Z tego tytuhi osiajpiajfom(e_}am) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
vn.
W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):
-jestem czionkiem zarza_du (od kiedy):
-jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.,~...~.
-jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
:
Z tego tytuhi osiaj^a_fem(elam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
vm.
Inne dochody osia_gane z tytuhi zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot
Miy.&.d&...^..J£.2&^^^
.....
JX.
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy
podac mark?, model i rok produkcji): 'M
x.
Zobowiajzania pieni^zne o wartosci powyzej 1 0.000 ztotych, w tym zacl^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na
jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):
/.^/....jk?/^
CZ^SC B
Powyzsze oswiadczenle skiadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejsco'wosc, data)
(podpis)