Biznes Pożyczka

o udzielenie pożyczki „Biznes Pożyczka”
Wniosek nr
Data wniosku
Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X.
Dane o wnioskowanej pożyczce:
W oparciu o moją zdolność kredytową proszę o wyliczenie kwoty pożyczki, jaką Bank może mi udzielić wraz z kwotą i kosztami obejmującymi
ochronę ubezpieczeniową oraz wariant pożyczki i kosztów bez tej ochrony i następnie udzielenie mi pożyczki, w kwocie na którą się zdecyduję
i zawrę umowę pożyczki.
Kwota pożyczki:
zł
,
Należy wypełnić z Doradcą w momencie składania niniejszego Wniosku
Przeznaczenie pożyczki:
□ cel inwestycyjny
□ spłata innych zobowiązań
□ cel obrotowy
□ inne
Dane Przedsiębiorcy
Nazwa:
NIP:
REGON:
Forma prawna: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Forma opodatkowania:
□ karta podatkowa
□ ryczałt
□ podatek liniowy – Księga Przychodów i Rozchodów
□ podatek liniowy – Pełna księgowość
Okres prowadzenia działalności (w latach / miesiącach):
Liczba osób zatrudnionych:
Obszar działania:
□ zasady ogólne – Księga Przychodów i Rozchodów
□ zasady ogólne – Pełna księgowość
/
□ 0
□ 1
□ 2
□ 3
□ 4
□ 5
□ 6-9
□ 10-19
□ 20-29
□ 30-49
□ 50-250
□ 250 i więcej
□ lokalny
□ międzynarodowy
□ krajowy
Numer wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG):
Data wpisu do EDG:
Organ rejestrujący EDG:
Branża:
□ Budownictwo mieszkaniowe
□ Budownictwo-sieci przesyłowe
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Budownictwo-obiekty przemysłowe/handlowe
Budownictwo-drogi infrastruktura
Handel detaliczny artykułami spożywczymi
Handel detaliczny wyrobami odzieżowymi
Handel detaliczny artykułami chemicznymi
Handel detaliczny meblami
Handel detaliczny pozostały
Handel hurtowy artykułami spożywczymi
Handel hurtowy wyrobami odzieżowymi
Numer PKD:
□ Handel hurtowy artykułami chemicznymi
□ Handel hurtowy wyrobami przemysłu
ciężkiego
□ Handel hurtowy meblami
□ Handel hurtowy pozostały
□ Handel-dealerzy pojazdów
□ Przemysł-chemia
□ Przemysł-ciężki
□ Przemysł-meble
□ Przemysł-samochodowy
□ Przemysł- spożywczy
□ Przemysł-odzieżowy
□ PKD2004 o numerze
□ Rolnictwo
□ Usługi-elektryczne/hydrauliczne/remontowe
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Usługi-gastronomiczne/turystyczne/hotelowe
Usługi- transport/spedycja
Usługi-nieruchomości/ubezpieczenia/edukacja
Usługi-księgowe/finansowe/prawnicze
Usługi-Służba zdrowia prywatna
Usługi-najem samochodów/nieruchomości/leasing
Pozostałe-przemysł
Pozostałe-usługi
Pozostałe-budownictwo
□ PKD2007 o numerze
Dochód z działalności netto [średniomiesięcznie]:
zł
Należy wypełnić z Doradcą w momencie składania niniejszego Wniosku
Przychód z działalności [średniomiesięcznie]:
zł
Należy wypełnić z Doradcą w momencie składania niniejszego Wniosku
Suma odpisów amortyzacyjnych [średniomiesięcznie]:
zł
Należy wypełnić z Doradcą w momencie składania niniejszego Wniosku
Wersja 1.2
Strona 1 z 4
Zawód właściciela:
□ wykształcenie techniczne
□ wykształcenie humanistyczne
□ wykształcenie ekonomiczne
Całkowity staż pracy właściciela:
□ wykształcenie medyczne/farmaceutyczne
□ wykształcenie prawnicze
□ wykształcenie rolnicze
□
□
□
□
wykształcenie hotelarsko-turystyczne
wykształcenie kosmetyczne/fryzjerskie
nie dotyczy
inne
(w latach)
Adres siedziby Przedsiębiorcy:
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Adres email:
Podanie adresu email i telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą
elektroniczną.
Adres prowadzenia działalności:
Kod pocztowy:
□ taki sam jak adres siedziby
□ wskazany poniżej:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Adres korespondencyjny:
Nr lokalu:
□ taki sam jak adres siedziby
Kod pocztowy:
□ taki sam jak adres prowadzenia działalności
□ wskazany poniżej:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Dane Właściciela
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Nazwisko panieńskie matki:
Stan cywilny:
□ panna / kawaler
□ wdowa / wdowiec
□ rozwiedziona / rozwiedziony
□ w separacji
□ w związku małżeńskim
□ w związku mał eńskim – rozdzielność majątkowa
□ średnie
□ wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier)
□ wyższe 2. stopnia (mgr)
□ wyższe 3. stopnia (dr)
Wykształcenie:
□ podstawowe / gimnazjum
□ zawodowe
Liczba osób na utrzymaniu:
(osoby nieuzyskujące dochodu)
Data ważności:
Seria i nr Dowodu osobistego:
□ Bezterminowo
Wydany przez:
Rodzaj drugiego dokumentu:
□ prawo jazdy
□ paszport polski
□ książeczka wojskowa
□ legitymacja emeryta / rencisty
□ nowa legitymacja studencka
□ legitymacja ubezpieczeniowa
□ legitymacja służbowa
(MON, MSWiA, Policja, Wojsko)
Seria i nr drugiego dokumentu:
Wydany przez:
Wersja 1.2
Strona 2 z 4
Adres zameldowania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Adres email:
Podanie adresu email i telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą
elektroniczną.
Adres korespondencyjny:
□ taki sam adres jak adres zameldowania
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Typ lokalu mieszkalnego:
□ mieszkanie
□ dom
Status mieszkaniowy:
□ własnościowe/y
□ spółdzielcze/y
□ służbowe/y
□ przy rodzinie
□ czynszowe/komunalne
□ wynajmowane/y
Okres zamieszkania we wskazanej lokalizacji:
(w latach)
Wnioskodawca w relacji do Banku występuje jako:
□ nie dotyczy □ pracownik Meritum Banku ICB S.A
□ Akcjonariusz, Członek Zarządu, Rady Nadzorczej lub osoba zajmująca stanowisko kierownicze
w Meritum Banku ICB S.A. lub osoby z nimi powiązane
Numer rachunku bankowego do wypłaty środków z pożyczki:
Majątek
Typ majątku
Lp
Właściciel
majątku
1
□ mieszkanie
□ dom
□ grunt
□ lokal użytkowy
□ pojazd
□ inne
□ firma
□ osoba fizyczna
2
□ mieszkanie
□ dom
□ grunt
□ lokal użytkowy
□ pojazd
□ inne
□ firma
□ osoba fizyczna
3
□ mieszkanie
□ dom
□ grunt
□ lokal użytkowy
□ pojazd
□ inne
□ firma
□ osoba fizyczna
4
□ mieszkanie
□ dom
□ grunt
□ lokal użytkowy
□ pojazd
□ inne
□ firma
□ osoba fizyczna
Opis majątku
Wartość majątku
Typ własności
(dot. pojazdu)
□ własność
□ na kredyt
□ w leasing
□ służbowy
□ własność
□ na kredyt
□ w leasing
□ służbowy
□ własność
□ na kredyt
□ w leasing
□ służbowy
□ własność
□ na kredyt
□ w leasing
□ służbowy
Zobowiązania bankowe firmy
Lp
Rodzaj zobowiązania*
Bank kredytujący
Kwota do spłaty
Rata miesięczna
1
2
3
4
5
* np. karta kredytowa, kredyt samochodowy, inny kredyt inwestycyjny niż na samochód, pożyczka hipoteczna, kredyt hipoteczny, inne zobowiązanie, kredyt gotówkowy, kredyt obrotowy, kredyt
obrotowy odnawialny.
Wersja 1.2
Strona 3 z 4
Pozostałe zobowiązania (w tym alimenty, udzielone poręczenia, leasing)
Lp
Rodzaj zobowiązania
Miesięczna wysokość zobowiązania
1
2
3
4
5
Oświadczenia i zgody
1. Wyrażam zgodę na zaproponowanie mi przez Bank warunków udzielenia pożyczki, w tym okresu na jaki może być udzielona pożyczka,
wysokości pożyczki.
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze mnie podane
dobrowolnie. Upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do weryfikacji moich danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących
z Bankiem. Jestem świadomy, że podanie przez mnie danych ma istotne znaczenie dla oceny zdolności kredytowej Pożyczkobiorcy
i możliwości uzyskania pożyczki i w przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność
karną z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.
3. Oświadczam, że nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne skierowane przeciwko mnie ani majątkowi przedsiębiorstwa,
a w szczególności żaden z rachunków ani innych składników majątku mojego przedsiębiorstwa nie stanowi przedmiotu zajęcia.
4. Oświadczam, że nie toczy się żadne postępowanie sądowe bądź administracyjne, którego wynik mógłby w istotny sposób zagrozić kondycji
finansowej mojego przedsiębiorstwa bądź jego istnieniu.
5. Oświadczam, że nie* prowadzę działalności mającej negatywny wpływ na środowisko naturalne.
6. Przyjmuję do wiadomości, że Bank może odmówić udzielenia pożyczki po złożeniu przeze mnie niniejszego wniosku oraz odmówić
udzielenia pożyczki po ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie dokumentów.
7. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie ul Modzelewskiego 77A.
8. Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w ul. Chłopska 53, 80 – 350 Gdańsk jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych
osobowych i informuje, że dane osobowe Wnioskodawcy/Wnioskodawców będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu
wykonania czynności bankowych, których Wnioskodawca/Wnioskodawcy będzie/będą stroną. Zebrane dane osobowe będą przekazywane
do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz mogą być przekazywane do Związku Banków Polskich w Warszawie. W celu
ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank
w przypadku nie udzielenia przez Bank pożyczki na podstawie złożonego wniosku. Wnioskodawca ma prawo do wglądu do swoich danych
oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
9. Wyrażam zgodę** na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania umowy pożyczki, dla celów marketingu
produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku
oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na postawie umowy, także po wygaśnięciu umowy pożyczki oraz na otrzymywanie informacji
handlowej na wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się
na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być
odwołana przez mnie w każdym czasie.
* w przypadku prowadzenia działalności mającej negatywny wpływ na środowisko należy skreślić „nie”
**w przypadku niewyrażenia zgody należy skreślić „wyrażam zgodę”
Niniejszym oświadczam, że otrzymałem Tabelę Opłat i Prowizji, wyciąg z Warunków Ubezpieczenia oraz wzór umowy, którą zamierzam
zawrzeć z Bankiem i zostałem poinformowany o obowiązku zapoznania się z tymi dokumentami zanim zawrę umowę pożyczki.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we Wniosku o udzielenie pożyczki.
(miejscowość, data)
(podpis Wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
(miejscowość, data)
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej)
Login lub NIP Agenta spisującego wniosek
Wersja 1.2
Strona 4 z 4