Wniosek roboty publiczne (plik PDF)

.................................................., dnia ……..........……
......................................................................
pieczęć pracodawcy
STAROSTA MIŃSKI
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
WNIOSEK
o zorganizowanie robót publicznych
W oparciu o art. 57 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004
r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z
2014 roku, poz. 864) występuję o zorganizowanie robót publicznych dla bezrobotnych.
1. Nazwa organizatora ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres siedziby …………………………………………………………………………………
Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………….…………….
REGON………………………………………………………………………….……………..
NIP……………………………………………………………………………………………..
Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności………………………..…………….
2. Nazwa pracodawcy u którego będą zorganizowane roboty publiczne
………………………………………………………………………………………………
Adres siedziby…………………………………………………………………………………..
Miejsce prowadzenia działalności………………………………………………………………
3. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe pracodawcy……………………..
4. Stan zatrudnienia za okres ostatnich 6 miesięcy:
Lp.
Miesiąc
Rok
Ogólny stan zatrudnienia (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę
…………………………………………………………………………………………………
5. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych do zatrudnienia ………………
6. Proponowany okres zatrudnienia od dnia……………………….do dnia………………….
7. Wnioskowany okres refundacji od dnia ………………………. do dnia ………………….
8. Miejsce wykonywania pracy………………………………………………………………
9. Rodzaj wykonywanych prac………………..……………………………………………….
Lp.
Nazwa stanowiska
oraz kod zawodu
zgodny z
klasyfikacją
zawodów
Ilość
miejsc
Niezbędne lub
pożądane kwalifikacje
oraz inne wymogi
Wysokość
proponowanego
wynagrodzenia
brutto
Wnioskowana wysokość
refundowanych kosztów
poniesionych na
wynagrodzenia z tytułu
zatrudnienia skierowanych
bezrobotnych
1.
2.
3.
10. Inne informacje istotne dla wnioskodawcy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Nazwa banku i numer konta, na które będzie przekazywana refundacja :
.................................................................................................................................................
Nr rachunku
------
Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy :
12. Korzystałem/am ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat:
Forma
Liczba
zorganizowanych
miejsc pracy
W jakim
okresie?
/ rok /
1
2
3
Liczba
zatrudnionych Wskaźnik
osób po
efektywności
wygaśnięciu
(kol. 4:2)
umowy
4
5
Prace interwencyjne
Roboty publiczne
Refundacja kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy
Staże zawodowe
Inne (m.in. bon stażowy, bon zatrudnieniowy,
dofinansowanie wynagrodzenia za
zatrudnienie skierowanego bezrobotnego,
który ukończył 50 rok życia)
2
W załączeniu:
1. Kopia dokumentów (poświadczonych za zgodność z oryginałem) potwierdzonych
formę prawną pracodawcy – nie dotyczy podmiotów posiadających wpis do CEIDG
lub KRS
a. w przypadku osób prawnych – umowa spółki i statut
b. w przypadku spółki cywilnej – umowa spółki
c. w przypadku jednostek podległych gminie – uchwała o powołaniu jednostki i
statut.
2. Uwierzytelnione pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy. Pełnomocnictwo
nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z
imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie
rejestracyjnym.
3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
Dodatkowo wnioskodawcy spełniający warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis
składają:
 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – załącznik do
Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie
zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.
U. z 2014 r. poz. 1543) lub (jeżeli dotyczy) formularz informacji przedstawionych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z
dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o
pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 121, poz. 810).
UWAGA!
W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:
 rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013 str.1) lub
 rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str.9) lub
 rozporządzenie komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z 28.06.2014r.).
POUCZENIE:
W przypadku gdy wnioski są nieprawidłowo wypełnione lub niekompletne, starosta
wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7 – dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski
nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
……………………………………..
miejscowość i data
…………….…..…………………….
pieczątka i podpis pracodawcy
3
OŚWIADCZENIE
Pracodawca nie będący beneficjentem pomocy publicznej składa oświadczenie tylko w zakresie punktów od „6” do „11”.
1.
Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu art. 2 pkt. 16 ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 roku Nr
59, poz. 404 z późn. zm.);
2.
Otrzymałem / nie otrzymałem* pomocy de minimis* oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w
rybołówstwie* w wysokości ………………..(EUR) w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat obrotowych.;
3.
Spełniam / nie spełniam* warunki(ów) rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.);
4.
Spełniam / nie spełniam* warunki(ów) rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z 28.06.2014r.);
5.
Spełniam / nie spełniam* warunki(ów) rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013);
6.
Zalegam / nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych
składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych;
7.
W przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję
się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia
otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, na konto
Powiatowego Urzędu Pracy;
8.
W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach robót
publicznych zobowiązuję się poinformować Powiatowy Urząd Pracy niezwłocznie, nie później jednak niż
w terminie 7 dni;
9.
Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de
minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z
Powiatowym Urzędem Pracy w Mińsku Mazowieckim otrzymał pomoc publiczną lub pomoc de minimis;
10. W okresie 365 dni przed dniem złożenia niniejszego wniosku:
 zostałem / nie zostałem* ukarany, skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych
lub
 jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;
Przyjmuję do wiadomości, że urząd może nie przyjąć oferty pracy, w szczególności jeżeli wnioskodawca w
okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem
za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów
prawa pracy;
11. Zobowiązuję się do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po okresie obowiązywania umowy
zawartej z Urzędem.
* Niepotrzebne skreślić
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
(Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, Dz. U. z 1997 r. Nr. 88, poz. 533 ze zm.).
……..…………………..……………..
miejscowość i data
……….…..……………………….
pieczątka i podpis pracodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań
Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
..........................................................
miejscowość i data
…………………….................
pieczątka i podpis pracodawcy
4