pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 2, str. 385–395
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
JOLANTA KORSAK
Masywna utrata krwi i jej leczenie
Management of massive blood loss
Zakład Transfuzjologii Klinicznej, Centralny Szpital Kliniczny MON
Wojskowego Instytutu Medycznego, Warszawa
Kierownik Zakładu: Doc. dr hab. n. med. Jolanta Korsak
STRESZCZENIE
W przypadkach krwotoków, masywna transfuzja moŜe niejednokrotnie uzupełniać objętość krwi
krąŜącej. Odpowiednie postępowanie oraz świadomość zagroŜeń wynikających z masywnego
uzupełniania traconej krwi moŜe znacząco zmniejszyć liczbę niepowodzeń leczenia krwotoków.
Zapotrzebowanie na przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych lub innych składników
krwi określa szybkość i objętość utraconej krwi. Pierwszym krokiem przy podejmowaniu decyzji
o przetoczeniu jest kliniczna ocena stanu chorego w oparciu o pierwsze wyniki badań laboratoryjnych. Przetoczenia masywne mogą wiązać się z wieloma powikłaniami, a w tym z powaŜnymi
zaburzeniami hemostazy. Współistniejący wstrząs i niewydolność poszczególnych narządów zaostrzają przebieg niepoŜądanych skutków masywnych transfuzji.
W przypadkach zagraŜających Ŝyciu krwotoków przy nieskuteczności terapii składnikami krwi
i pogłębiającej się koagulopatii sugeruje się przetoczenie świeŜej krwi pełnej. MoŜe się ona okazać efektywniejsza niŜ przechowywane koncentraty krwinek czerwonych.
SŁOWA KLUCZOWE: Masywna transfuzja – Koagulopatia – Krew – Składniki krwi
SUMMARY
Once a haemorrhage occurs, massive transfusion may often supplement the circulating blood.
Appropriate management and the awareness of risks resulting from the massive substitution of
the blood being lost can significantly lower the number of failures in treating haemorrhage. The
demand for transfusing red cell concentrate and other blood is defined by the rate and volume of
the blood loss. The first step in deciding about transfusion is to evaluate a patient clinically including lab test findings. Massive transfusion may lead to many complications, including severe
haemostasis distortion. Concomitant shock, and organ failure exacerbate the course of adverse
events in massive transfusion. When haemorrhage is life-threatening, treatment with blood components is ineffective, and coagulopathy aggravates, the suggestion is to transfuse warm fresh
blood. It may turn out more effective than stored cell concentrate.
KEY WORDS: Massive transfusion – Coagulopathy – Whole blood – Blood components
Ostra utrata jest ubytkiem takiej objętości krwi krąŜącej, która wywołuje zaburzenia hemodynamiczne, mogące wpływać niekorzystnie na czynności innych układów
i powodować trwałe uszkodzenie niektórych narządów do bezpośredniego zagroŜenia
Ŝycia chorego. Tempo utraty krwi moŜe być róŜne i znany jest fakt, Ŝe pacjent duŜo
386 J. KORSAK
lepiej znosi powolną niŜ nagłą utratę krwi. Zatem ostra, masywna utrata krwi zawsze
narzuca ogromne wymagania w stosunku do klinicznego postępowania. Dodatkowo jest
ona ekstremalne trudna do oceny, róŜne są zarówno etiologia jak i objawy kliniczne.
Definicja i etiopatogeneza masywnej utraty krwi
Generalnie akceptowaną definicją masywnej utraty krwi jest uzupełnienie jednej
objętości krwi chorego lub przetoczenie więcej niŜ 10 jednostek koncentratu krwinek
czerwonych w ciągu 24 godzin. Ta definicja zawiera wszystkie kliniczne aspekty ostrej
utraty krwi od groźnych zaburzeń śródnaczyniowych do problemów związanych
z obniŜeniem objętości krwi w łoŜysku naczyniowym, często spotykanych w większości zabiegów chirurgicznych. Czynnik czasu zawarty w definicji jest istotny w zapobieganiu zaburzeniom hemostazy, będących następstwem masywnych przetoczeń
i wymagających natychmiastowego postępowania leczniczego [13].
Inne definicje masywnej utarty krwi:
• uzupełnienie 50% objętości krwi krąŜącej w ciągu 3 godzin,
• utrata krwi o objętości 150 ml/kg m.c. lub większa w ciągu 20 minut,
• utrata krwi z szybkością 1,5 ml/kg/min.
Mają one znaczenie bardziej praktyczne w określeniu utraty krwi [10, 15].
Zmniejszenie objętości krwi nie zawsze powoduje zmniejszenie przepływu w tkankach. Przepływ zaleŜy wprost proporcjonalnie do objętości krwi i odwrotnie proporcjonalnie do oporu naczyniowego. Rozkurcz naczyń (zmniejszenie ciśnienia krwi)
i obniŜenie lepkości krwi, pomimo zmniejszenia objętości, mogą utrzymać prawidłowy
przepływ w naczyniach i transport tlenu do tkanek [9].
Trzecim czynnikiem, od którego zaleŜy przepływ, jest wydolność mięśnia sercowego. Jego wydolność i umiarkowany opór naczyniowy pozwala utrzymać pojemność
minutową serca [9].
Bardzo rzadko objętość utraconej krwi jest oczywista dla leczącego. Zwykle zakres
krwawienia moŜna ocenić na podstawie charakteru urazu, który spowodował krwawienie, objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego, wskazówek, Ŝe doszło do perfuzji narządu oraz z reakcji chorego na początkowe leczenie.
U chorych z ranami kończyn obejmującymi duŜe fragmenty mięśni często występuje masywne krwawienie. UwaŜa się, Ŝe ciągłe krwawienie do tkanek prowadzi do
bardzo duŜej utraty krwi krąŜącej. Pojedyncza rana uda moŜe prowadzić do utraty objętości krwi równej 2.500 ml [20].
Perforującym ranom klatki piersiowej lub brzucha zwykle towarzyszy rozległe
krwawienie do przestrzeni opłucnej i otrzewnej. Złamania miednicy często powodują
rozległy krwotok do tkanek w przestrzeni zaotrzewnowej [22].
W przypadku urazów wielonarządowych dochodzi do rozległego rozerwania tkanek, a wielkość rany jest blisko związana z wielkością krwotoku. I tak, juŜ w latach 40tych obliczono, Ŝe kaŜde uszkodzenie tkanek wielkości odpowiadającej wielkości dłoni
chorego wiąŜę się z utratą około 10% całkowitej objętości krwi. U chorych z rozległymi urazami tkanek miękkich obserwuje się wysoką śmiertelność, głównie z powodu
Masywna utrata krwi i jej leczenie
387
masywnego krwawienia. Objawy kliniczne pojawiają się przy utracie krwi powyŜej
20%, a złe rokowanie wiąŜe się z utratą 40% objętości krąŜącej krwi [3, 17].
Utrata krwi powoduje uruchomienie reakcji obronnych ustroju, których nasilenie
zaleŜy od stanu klinicznego chorego, objętości krwotoku, szybkości jej utraty i miejsca
urazu. Przez stan kliniczny naleŜy rozumieć bezwzględną objętość krwi przed krwawieniem, zdolność układu krąŜenia do uruchomienia rezerw oraz szybkość przemiany
materii.
Masywna utrata krwi związana jest z dekompensacją mechanizmów obronnych,
która prowadzi do hypowolemii. Nieadekwatny do potrzeb przepływ krwi, który nie
zapewnia właściwego utlenowania tkanek, prowadzi do zaburzeń funkcji fizjologicznych i śmierci komórek [6, 23].
Fizjologia transportu tlenu
Tkanki nie posiadają systemu gromadzenia tlenu i ich funkcjonowanie polega na
nieprzerwanym transporcie tlenu przez krew. Transport tlenu, wdychanego z powietrza, do mitochondriów odbywa się na kilku poziomach [27]. Zostało to przedstawione
na Rycinie 1.
3. Dostarczanie tlenu związanego z hemoglobiną
i rozpuszczonego w osoczu do tkanek
2. Serce: dostarczanie utlenowanej
krwi do krąŜenia tętniczego
4. Ekstrakcja tlenu z tkanek
do mitochondriów
1. Płuca: pobranie tlenu
z wdychanego powietrza
5. Powrót krwi Ŝylnej do płuc
Ryc. 1. Transport tlenu z powietrza wdychanego do mitochondriów
(wg Toy P.: Red Blood Cell Transfusion and the Transfusion Trigger, Including the Surgical Setting, 2005 r.)
Fig. 1. Oxygen transport from inspired air to mitochondria
Tlen wdychany z powietrza pobierany jest w płucach i transportowany przez serce
do krąŜenia tętniczego. Ciśnienie parcjalne O2 zaleŜne jest od stęŜenia pobranego tlenu
i ciśnienia atmosferycznego, wentylacji pęcherzykowej i dyfuzji O2 do naczyń włosowatych płuc oraz wzajemnych zaleŜności wentylacji do perfuzji. Tlen przenoszony jest
głównie przez hemoglobinę (Hb) a tylko niewielka jego ilość (< 2%) pozostaje rozpuszczona w osoczu. Dostarczanie tlenu z płuc do tkanek jest proporcjonalne do rzutu
serca i stęŜenia tlenu. Tlen przenoszony jest przez hemoglobinę, znajdującą się
388 J. KORSAK
w krwinkach czerwonych, do płynu śródmiąŜszowego, a następnie do mitochondriów.
W mitochondriach tlen jest uwalniany z Hb, a razem z nim odczepiany jest tlenek azotu (NO), który jest takŜe związany z hemoglobiną poprzez białko wymiany anionowej
AE1. NO, który opuścił krwinki czerwone wywołuje rozszerzenie naczyń i wzrost
miejscowego przepływu krwi [27].
Reakcja ustroju na ostrą utratę krwi
W odpowiedzi na utratę krwi zostają uruchomione mechanizmy obronne, które
przebiegają dwukierunkowo: z jednej strony układ krąŜenia przystosowuje się do
czynności przy zmniejszonej objętości krwi, a z drugiej uruchamia mechanizmy mające na celu wyrównanie niedoboru. Obserwujemy zmniejszenie zapotrzebowania tkanek
na tlen, zmniejszenie pojemności naczyń i zmiany przepływu krwi przez poszczególne
narządy. W grupie mechanizmów wyrównawczych następuje aktywacja osi przysadkowo-nadnerczowej, skutkiem czego jest zwiększone wydzielanie wazopresyny, amin
katecholowych, hormonu antydiuretycznego, aldosteronu, ACTH, angiotensyny
i uruchomienie kaskady mediatorów uogólnionej reakcji zapalnej. Skutkiem tego działania jest przyspieszenie czynności serca oraz centralizacja krąŜenia a ponadto wzrost
tempa syntezy białek osocza, dojrzewania i uwalniania krwinek czerwonych w szpiku
oraz oszczędzanie wody [23]. Całkowita kompensacja obniŜonej objętości krwi pod
postacią zwiększonego rzutu serca i wzmoŜonej ekstrakcji tlenu występuje przy stęŜeniu hemoglobiny nie niŜszym od 6 g/dl i hematokrytu poniŜej 20%. Częściowe wyrównanie zachodzi przy wartościach hemoglobiny 4–6 g/dl i hematokrycie 15–20%.
Odwracalnej dekompensacji moŜemy oczekiwać jeszcze przy stęŜeniu Hb – 3–4 g/dl
i wskaźniku hematokrytu 10–15%, natomiast Hb – 3g/dl i Ht poniŜej 10% towarzyszą
zmiany nieodwracalne i zgon chorego. Zatrzymanie czynności serca następuje przy
stęŜeniu hemoglobiny 1,5–2 g/dl i hematokrycie 5–15% [23, 28].
Zwykle znacznej utracie krwi towarzyszą objawy wstrząsu krwotocznego.
Objawy kliniczne wstrząsu krwotocznego
Głównymi objawami hypowolemii są tachykardia, zaburzenie perfuzji obwodowej
i narządowej, hipotensja i zmniejszone ciśnienie w Ŝyłach szyjnych. American College
of Surgery (ACS) wyróŜnia cztery stopnie cięŜkości stanu klinicznego zaleŜnie od
objętości utraconej krwi [6].
I stopień – utrata objętości krwi całkowitej (TBV) do 15% – samoistna kompensacja,
niewielkie objawy kliniczne, niedokrwistość pokrwotoczna;
II stopień – utrata do 30% TBV – częściowa kompensacja ustroju. Obserwowana jest
tachykardia, przyspieszenie oddechów, obniŜenie ciśnienia krwi, widoczne obniŜenie perfuzji w obszarze trzewnym;
III stopień – utrata do 40% TBV – mechanizmy wyrównawcze stają się niewydolne,
występuje znaczna tachykardia, obniŜenie ciśnienia skurczowego, przyspieszony
oddech, zaburzenie perfuzji obwodowej, mogą wystąpić zaburzenia świadomości;
Masywna utrata krwi i jej leczenie
389
IV stopień – utrata ponad 40% TBV – objawy wstrząsu krwotocznego z następowym
uszkodzeniem wielonarządowym.
Obraz kliniczny rozwiniętego wstrząsu krwotocznego jest na tyle charakterystyczny, Ŝe nie sprawia trudności rozpoznawczych. Występujące objawy są związane głównie z niedotlenieniem tkanek oraz niedostateczną objętością krwi w naczyniach krwionośnych.
Leczenie krwotoków – masywne transfuzje
Zadaniem pierwszoplanowym leczenia krwotoków jest jak najszybsze i maksymalnie adekwatne uzupełnienie objętości krwi. Drugim priorytetem jest utrzymanie odpowiedniego utlenowania tkanek, a trzecim zapewnienie hemostazy [17].
Resuscytacja objętościowa i szybkie uzupełnienie utarty krwi jest warunkiem sukcesu postępowania leczniczego [17]. Niskie stęŜenie hemoglobiny jest dobrze tolerowane, skutecznie kompensowane przez wzrost rzutu serca, pod warunkiem jednak
utrzymania prawidłowej objętości krwi krąŜącej. Normowolemia jest waŜnym czynnikiem utrzymującym hemostazę. Hypowolemia prowadzi do postępującej kwasicy,
która z kolei moŜe nasilać zaburzenia krzepnięcia.
Początkowa resuscytacja jest zwykle rozpoczynana krystaloidami: roztworem Ringera, płynem wieloelektrolitowym lub roztworem soli fizjologicznej [1, 2]. Z powodu
wad krystaloidów początkowe uzupełnianie objętości powinno być prowadzone kombinacją krystaloidów i koloidów. Dobór płynów jest sprawą indywidualną, ale najbardziej optymalne stęŜenie wykazują koloidy [2, 30].
Ostatnio w klinice stosowane są roztwory hipertoniczne NaCl. Zawierają one od
1,5% do 7,5% chlorku sodu o maksymalnej osmolarności 2.400 mOsm/l. Po podaniu
roztworów hipertonicznych następuje rozszerzenie tętnic przedwłosowatych i obkurczenie naczyń Ŝylnych. Uruchamiana jest w ten sposób krew zalegająca w mikrokrąŜeniu (23). Roztwory hipertoniczne wskazane są w sytuacjach, w których uzupełnienie
objętości krwi wymagane jest niemalŜe natychmiast. Po przetoczeniu 4 ml/kg m.c.
7,5% NaCl wzrost objętości wewnątrznaczyniowej wynosi 8–12 ml/kg m.c. W przypadku masywnych transfuzji z płynów koloidowych stosowana jest hydroksyetylowana skrobia (HES), dextrany, preparaty Ŝelatyny i roztwory albuminy. Dystrybucja cząsteczek i stęŜenie koloidów są głównymi czynnikami ich klinicznych zachowań.
Mniejszy wpływ na układ krzepnięcia, oprócz efektu rozcieńczenia, mają preparaty
Ŝelatyny. Problem związany z ryzykiem przeniesienia prionów ograniczył stosowanie
tych preparatów, które były wytwarzane z kolagenu wołowego [23].
Roztwory albuminy jako naturalny koloid są pewną alternatywą w masywnej transfuzji w przypadku wcześniejszego przetoczenia dopuszczanej objętości innych koloidów. Nie wykazują działania koagulacyjnego, ale z ich szybkim przetaczaniem wiąŜe
się przejściowa hipotensja. Spowodowana jest ona przetoczeniem zawartego w roztworach albuminy aktywatora prekalikreiny. RównieŜ, obniŜenie osoczowego wapnia zjonizowanego, spowodowanego efektem wiązania przez ubogie w wapń roztwory moŜe
mieć negatywne inotropowe działanie podczas szybkich wlewów [26]. Decydując
390 J. KORSAK
o wyborze płynów do uzupełnienia objętości utraconej krwi naleŜy rozwaŜyć ich moŜliwości. NaleŜy jednak pamiętać, Ŝe jeŜeli nie ma moŜliwości kontroli nad krwawieniem, np. chirurgicznego zabezpieczenia miejsca urazu, agresywna terapia płynowa
jest przeciwwskazana, poniewaŜ moŜe nasilić krwawienie [2, 29].
Według zaleceń ACS jedna objętość koloidu jest równowaŜna z trzema objętościami krystaloidu. Advances Trauma Live Suport, z kolei zaleca rozpoczęcie resuscytacji płynami od przetoczenia 2.000 ml krystaloidów ogrzanych do temperatury 30OC.
Dalsze postępowanie uzaleŜnione jest od objętości utraty krwi i przedstawione jest
w Tabeli 1 [30].
Tabela 1. Zasady stosowania płynów w zaleŜności od utraty krwi
Table 1. Fluid use patterns, depending on blood loss
Stopień I
Stopień II
Stopień III
Stopień IV
% utraty objętości krwi
do 15%
do 30%
do 40%
> 40%
Objętość utraconej krwi (ml)
Płynoterapia
(wg reguły 3:1)
do 750
750–1500
1500–2000
>2000
Krystaloid/
koloid
Krystaloid/
koloid
koncentrat
krwinek
czerwonych
Krystaloid/
koloid
koncentrat
krwinek
czerwonych
składniki krwi
lub krew pełna
Przy masywnych krwawieniach leczenie płynami jest na ogół niewystarczające
i stan kliniczny chorego moŜe się szybko pogarszać.
Przetaczanie krwi i jej składników
Krew pełna zawiera nie tylko krwinki czerwone i płytki krwi, ale wszystkie stabilne i niestabilne czynniki krzepnięcia. Następstwem jej masywnej utraty jest koagulopatia [4, 9, 19]. Mechanizmy patogenetyczne jej powstawania przedstawia Rycina 2.
Koagulopatia jest procesem, w którym biorą udział róŜne czynniki, wzajemnie na
siebie oddziałujące. NaleŜy do nich rozcieńczenie czynników krzepnięcia i płytek krwi
wskutek leczenia płynami, koncentratem krwinek czerwonych, który prawie nie zawiera krwinek płytkowych, nadmierna konsumpcja czynników krzepnięcia w procesach
aktywacji krzepnięcia, uwalnianie czynnika tkankowego, nasilenia zaburzeń funkcji
płytek krwi oraz nasilenie procesów fibrynolizy [4]. Procesy te nie zawsze są zaleŜne
od rozcieńczania. Okazuje się, Ŝe chorzy z urazami wielonarządowymi juŜ przy przyjęciu do szpitala demonstrują objawy koagulopatii, rozwija się ona u chorych wymagających masywnych transfuzji i Ŝe moŜe się zaostrzyć na skutek niewłaściwej strategii
przetaczania [14].
Rozwój koagulopatii jest proporcjonalny do liczby przetoczonych jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Po przetoczeniu około 20 jednostek objawy powaŜnych
zaburzeń krzepnięcia rozwijały się u 70% chorych. Nawet, jeŜeli na kaŜdą jednostkę
KKCz zostanie przetoczona 1 jednostka osocza świeŜo mroŜonego (FFP) nie uniknie
się rozcieńczenia czynników krzepnięcia i płytek krwi [24, 25].
Masywna utrata krwi i jej leczenie
391
Ostra utrata krwi
Hypowolemia
Wstrząs
Uszkodzenie tkanek
Hypoksja
Kwasica
Przetoczenia
KKCz
DIC
Rozcieńczenie
DIC
Ostra utrata krwi
Wstrząs
Koagulopatia
małopłytkowość
zaburzenia funkcji płytek
krwi
Fibrynoliza
Hypotermia
Koloidy
Uzupełnienie
objętości
krwi krąŜącej
Ryc. 2. Patomechanizm koagulopatii w masywnej transfuzji
Fig. 2. Coagulopathy pathomechanism in massive transfusion
Cinat i wsp. stwierdzili, Ŝe chorzy, u których dokonywano masywnych transfuzji
przeŜyli, jeŜeli przetoczono im FFP i KKCz w stosunku 1:1,8. Leczenie było nieskuteczne u chorych, którzy otrzymali osocze świeŜo mroŜone i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:2,5 [5]. Ostatnie wyniki badań nad skutecznością masywnych
transfuzji przeprowadzone na rannych w Iraku potwierdzają znaczenie świeŜo mroŜonego osocza wykazując, Ŝe w grupie, w której stosunek FFP:KKCz wynosi 1:8, śmiertelność wynosiła 65%, a przy proporcji 1:1,4 tylko 19% [11, 25].
Najwcześniej występuje niedobór fibrynogenu, który wartości krytyczne uzyskuje
po przetoczeniu równej 1,5 objętości krwi chorego. Bardziej nieprzewidywalne są stę-
392 J. KORSAK
Ŝenia labilnych czynników krzepnięcia VIII i VII. Krytyczna aktywność tych czynników występuje w przypadku przetoczenia krwi równej dwóm objętością krwi chorego.
Przeciętnie stęŜenie czynników krzepnięcia, podczas masywnych transfuzji obniŜa się
o 2/3 ich wartości. Uznaje się, Ŝe 1/3 prawidłowej aktywności czynników krzepnięcia
pozwala na utrzymanie hemostazy. Aktywność częściowego czasu tromboplastycznego
(APTT) i czasu protrombinowego (PT) są parametrami decydującymi o przetaczaniu
FFP [15, 16]. Jednak nieprawidłowe wyniki tych parametrów nie powinny być interpretowane bez dokładnej analizy stanu klinicznego chorego. Zarówno APTT jak PT są
znacznie wydłuŜone we wczesnej fazie ostrej utraty krwi i niekoniecznie korelują z
tendencją do krwawienia. Klinicznie wyraŜona koagulopatia występuje wówczas, gdy
stęŜenia APTT i PT przekraczają 1,5-krotnie wartości prawidłowe [16]. Niedobór fibrynogen i innych czynników krzepnięcia stanowi bezwzględne wskazanie do przetoczenia FFP, jako postępowania podstawowego w leczeniu zaburzeń krzepnięcia pojawiających się po masywnych transfuzjach koncentratu krwinek czerwonych. Uzupełnienie osoczem świeŜo mroŜonym powinno być rozpoczęte po przetoczeniu jednej
objętości krwi chorego i powinno stanowić podstawę postępowania klinicznego [8, 18,
21]. Na podstawie doświadczeń uzyskanych z ostatnich badań przetacza się 4 jednostki
FFP na kaŜde 6 jednostek krwinek czerwonych, ale standardowa dawka osocza, 10–15
ml/kg m.c., nie zawsze zabezpiecza przed deficytem czynników krzepnięcia [14, 20].
W leczeniu hypofibrynogenemi występującej w wyniku masywnych transfuzji pomimo
stosowania świeŜo mroŜonego osocza przetaczany powinien być krioprecypitat, który
zawiera 0,25 g fibrynogenu w jednej jednostce oraz 80–100 jednostek czynnika VIII i
50–60 mg fibronektyny. Dawka pozwalająca utrzymać stęŜenie czynnika > 100 mg/dl
wynosi 1 j. preparatu na 10–15 kg m.c. [14, 24].
Małopłytkowość uwaŜana jest za odległe powikłanie masywnej transfuzji. Jednak
uszkodzenie funkcji krwinek płytkowych zmusza do ponownego rozwaŜenia dostatecznej liczby krwinek niezbędnej do hemostazy. Niektórzy autorzy bronią poglądu, Ŝe
w przypadku wystąpienia dysfunkcji płytek krwi, naleŜy przetaczać koncentrat krwinek płytkowych (KKP) bez względu na ich liczbę [20, 21]. Zalecana obecnie liczba
płytek krwi 50×109/l uznana jest za próg przetaczania KKP u chorych z czynnym
krwawieniem. Obserwacje chorych poddawanych operacjom tętniaka wskazują na
wyŜszy próg, wynoszący 100×109/l. Wyniki badań i opinie ekspertów sugerują utrzymanie tego progu w przypadku pacjentów z urazami wielonarządowymi połączonymi
z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [20, 21, 30].
Obserwacje wskazujące na zaleŜność wystąpienia koagulopatii od liczby przetoczonych KKCz spowodowały dyskusję nad stosowaniem świeŜej pełnej krwi.
W dwóch prospektywnych badaniach przeprowadzonych przez lekarzy wojskowych
u rannych w Iraku, u których przeprowadzono masywne transfuzje zauwaŜono, Ŝe
przetaczanie świeŜej krwi pełnej zapobiega koagulopatii związanej z krwotokiem,
wpływa równieŜ korzystnie na stabilizację hemodynamiczną i oksygenację tkanek [12,
14, 25].
Ostateczne podsumowanie tego problemu dokonane przez Spinellę dotyczące 500
chorych otrzymujących pełną krew wykazało, Ŝe był to niezaleŜny czynnik zwiększa-
Masywna utrata krwi i jej leczenie
393
jący szansę przeŜycia liczony w ciągu 48 godzin oraz 30 dni w porównaniu z przetaczaniem koncentratu krwinek czerwonych o średnim czasie przechowywania ok. 33
dni [25].
Stosowanie świeŜej krwi pełnej ma jednak ograniczenia związane z czasem przechowywania, niedłuŜej niŜ 72 godziny, po przekroczeniu którego występuje spadek
stęŜenia labilnych czynników krzepnięcia i funkcji płytek krwi. Zatem optymalną hemostazę w przypadku masywnych transfuzji z uŜyciem przechowywanych składników
krwi uzyskuje się przetaczając na 1 jednostkę koncentratu krwinek czerwonych 1 jednostkę FFP i 1 jednostkę krwinek płytkowych [12, 21].
W wielu ośrodkach na świecie, dokonujących masywnych transfuzji u chorych
w przypadku krwotoków po urazach wielonarządowych powstały procedury postępowania obejmujące oprócz chirurgicznego opanowania krwawienia, zapobiegania hypotermii i kwasicy, takŜe stosowanie składników krwi w celu opanowania koagulopatii
[20, 21]. Amerykańskie procedury, oparte na protokołach opracowanych w University
of New South Wales w Sydney (Australia) zalecają w przypadku masywnych transfuzji stosowanie:
1. 4 jednostki FFP, jeŜeli PT lub APTT jest 1,5 razy wyŜsze od wartości prawidłowych,
2. 10 jednostek krioprecypitatu, jeŜeli stęŜenie fibrynogenu jest niŜsze od 100 mg/l,
3. 1 preparat (8–10 j.) zlewanych krwinek płytkowych, jeŜeli liczba płytek krwi jest
mniejsza niŜ 75×109/l.
JeŜeli pomimo stosowania masywnej transfuzji w postaci na 10 j. KKCz 8 j. FFP
i 8 j. KKP i 10 j. krioprecypitatu, utrzymuje się krwawienie i objawy koagulopatii powinien zostać podany rekombinowany czynnik VII w dawce 100 µg/kg. Procedura
uzupełniania w masywnej transfuzji w Centre Hospitalier Intercommunal we Francji
zaleca stosowanie 4 jednostek FFP na 6–8 przetoczonych jednostek KKCz. Koncentrat
krwinek płytkowych podawany jest w dawce 1 jednostka na 7 kg m.c. chorego, utrzymując liczbę płytek krwi w granicach 50–70×109/l. W sytuacji braku poprawy zwiększa się objętość przetaczanego osocza, FFF/KKCz 6–8 j./8 j.; dodatkowo przetacza się
krioprecypitat i czynnik VII w dawce 60–90 µg/kg.
Podobna procedura obowiązuje w Finlandii opracowana przez Massive Transfusion Task Group przy Helsińskim University Hospital. Niewielką róŜnicę stanowi zalecenie dotyczące liczby jednostek KKCz do FFP, stosuje się je w stosunku KKCz/FFP
– 10 j./6–8 j. i liczby utrzymywanych krwinek płytkowych, która wynosi >50×109/l.
Algorytm postępowania w masywnej transfuzji przedstawia Rycina 3.
394 J. KORSAK
Zabieg chirurgiczny
• oczekiwana masywna
utrata krwi
Zabieg chirurgiczny
• nieprzewidziana masywna
utrata krwi
Intensywna terapia
• masywna utrata krwi
MASYWNA TRANSFUZJA
monitorować
• parametry hemodynamiczne
• CO2
• temperaturę ciała
• diurezę
oceniać
• utratę krwi
• wielokrotnie objętość krwi
krąŜącej
stosowane techniki
• terapia płynowa, jeŜeli
opanowane krwawienie
• zapobiegać hipotermii
- ogrzewać płyny
- systemy do ogrzewania
powierzchni ciała
oznaczać
• Hb/Ht
• gazometria
• liczba płytek
• PT/APTT
próbki krwi do oznaczenia
grupy krwi i próby zgodności
serologicznej
Resuscytacja objętościowa i uzupełnianie
• krystaloidy
• koloidy
Transport tlenu
• minimalne akceptowane
stęŜenie Hb (> 7 g/dl)
• utrzymywanie stęŜenia Hb
przez przetoczenie KKCz
• dopuszczalne przetoczenie KKCz ORhlub bez próby zgodności
Hemostaza
• mechaniczne opanowanie krwawienia
• przetaczać KKCz, FFP, płytki krwi
w stosunku 1:1:1
• przetaczać krioprecypitat
• PT i APTT przekraczające 1,5 x
wartości prawidłowe-suplementacja FFP
Ryc. 3. Algorytm postępowania w masywnej utracie krwi.
Fig. 3. Management algorithm in massive blood loss
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Barron ME., Wilkers MM, Navikis RJ.: A systematic review of the comparative safety of colloids.
Arch Surg 2004; 139: 552.
Boldt J.: Volume replacement. UNIT – MED. 2004.
Borgman M.A., Spinella P.C., Perkins J.G. i wsp.: The ratio of blood products transfused affects
mortality in patients receiving massive transfusions at a cobat support hospital. J Trauma 2007; 63:
805.
Brohi K., Singh J., Heron M. i wsp.: Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54: 1127.
Cinat M.E., Wallace W.C., Nastanski F. i wsp.: Improved survival following massive transfusion in
patients who hale undergone trauma. Arch Surg 1999; 134: 964.
Durek G.: Hipowolemia, rozpoznanie i leczenie. Medycyna Intensywna i Ratunkowa. 2008;
11(Suppl..): 190.
Gonzalez E.A., Moore F.A., Holcomb J.B. i wsp.: Fresh frozen plasma should be given earlier to
patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007; 62: 112.
Masywna utrata krwi i jej leczenie
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
395
Hardy J.F., de Moerloose P., Samama C.M. : Massive transfusion and coagulopathy : pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2006; 53(Suppl.): S40.
Hellstern P., Haubelt H.: Indication for plasma in massive transfusion. Thrombosis Research 2002;
107: S19 – S22.
Holcomb J.B., Jenkins D., Rhee P. i wsp.: Damage control resuscitation: Directly addressing the early
coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62: 307.
Hughes J.D., MacDonald V.W., Hess J.R.: Warm storage of whole blood for 72 hours. Transfusion
2007; 47: 2050.
Huppala S.: Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74(Suppl 2): 399.
Kelly J.F., Ritenour A.E., McLauglin D.F. I wsp.: Injury severity and causes of death from operation
Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2-004 versus 2006. J Trauma 2008; 64: S21.
Ketchum L., Hess J.R, Hupala S.: Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and
platelet trasfusion in trauma. J Trauma 2006; 60(Suppl): S51.
Kheirabadi B.S., Crissey J.M., Deguzman R. i wsp.: In vivo bleeding time and in vitro thrombelastography measurements are better indicators of dilutional hypothermic coagulopathy than prothrombin
time. J Trauma 2007; 62: 1353.
Kramer G.C.: Hypertonic resuscitation: Physiologic mechanism and recommendation for trauma
patients. J Trauma 2003; 54: 89.
Lanzier F., Cook D., Griffith L. i wsp.: Fresh frozen plasma transfusion in critically ill patients. Crit
Care Med 2007; 35: 1655.
Levi M.: Disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med 2007; 35: 2191.
Malone D.L., Hess J.R., Fingerhut A.: Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a camon massive transfusion protocol> J Trauma 2006; 60(Suppl.): S91.
McLaughlin D.F., Niles S.E., Salinas J. i wsp.: Apredictive model for massive transfusion in combat
casualty patients.J Trauma 2008; 64: S57.
Perkins J.G., Cap A.P.; Weiss B.M. i wsp.: Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents.
Crit Care Med 2008; 36(Suppl): S325.
Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Wydanie drugie (w przygotowaniu).
Spinella P.C.: Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S. military and potencial civilian applications. Crit Care Med 2008; 36 (Suppl): S340.
The SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. NEJM 2004; 350: 2247.
Toy P.: Red blood cell transfusion and the transfusion trigger, including the surgical setting. W:
Anderson KC, Ness P.M.: Scientific basis of transfusion medicine. Implication for clinical Practice.
WB Saunders Comp. 2000.
Vincent I.,L., Baron J.E., Reinhard K. i wsp.: Anemia and blood transfusion in critically ill patients.
JAMA 2002; 288: 1499.
Vincent I.L, Piaquereli M.: Transfusion in intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34(Suppl): 97.
Vincent I.L. (red): Year book of intensive care and emergency medicine. Springer Berlin 2008.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.04.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 30.04.2009 r.
Adres do korespondencji:
Zakład Transfuzjologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa 60