docProjekt ŁĄCZNICY 3 WIEKU
download 
Reklamacja Transkrypt
Projekt ŁĄCZNICY 3 WIEKU
Projekt realizowany przy wsparciu Szwajcarii w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej. ŁĄCZNICY 3 WIEKU INTEGRACJA I EDUKACJA SENIORÓW – ZŁĄCZENI WSPÓLNYM CELEM OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU Ja niżej podpisana/y, zwracam się z prośbą o zwrot kosztów za przejazd na warsztaty realizowane w ramach projektu „ŁĄCZNICY 3 WIEKU” . Imię i nazwisko: ........................................................................................................................... Miejsce i data warsztatów:…………………………………………….………………………... Telefon kontaktowy:..................................................................................................................... Proszę dokładnie wypełnić część A lub B A. Dojazd publicznymi środkami transportu: ………………………………. (wpisać datę) Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Łączny koszt przejazdu w obie strony - ....................PLN ………………………………. (wpisać datę) Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Łączny koszt przejazdu w obie strony - ....................PLN RAZEM: …………………………………….. PLN Biuro projektu ŁĄCZNICY 3 WIEKU: ul. Karmelicka 34, 31-131 Kraków tel./fax: 12 63 238 30 [email protected] www.lacznicy3wieku.uj.pl Organizator: Partner : Projekt realizowany przy wsparciu Szwajcarii w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej. Osoby podróżujące na warsztaty publicznymi środkami transportu – pociąg osobowy (kl.2), pociąg pośpieszny (kl.2), autobus, bus, komunikacja miejska – otrzymują zwrot kosztów podróży. W celu uzyskania zwrotu kosztów niezbędne jest dołączenie oryginałów biletów (w obie strony). Zwrot kosztów przejazdu na warsztaty i z powrotem zostanie uregulowany zgodnie z powyższym zestawieniem na rachunek bankowy Uczestnika Projektu. NR konta bankowego…………………………………………………………….……….. ……………………………… (data, miejsce) ……….…………………………………. (czytelny podpis Beneficjenta Ostatecznego) B. Dojazd własnym środkiem transportu: ………………………………. (wpisać datę) Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Łączny koszt podróży w obie strony - ....................PLN ………………………………. (wpisać datę) Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Podróż z ............................................................ do ..................................................... - ..................PLN Łączny koszt podróży w obie strony - ....................PLN RAZEM: …………………………………….. PLN Oświadczam, że przejazd na warsztaty i z powrotem odbywał się własnym środkiem transportu o numerze rejestracyjnym ………………………………………….. Za przejazd przysługuje zwrot kosztu będący równowartością ceny zakupu biletu jednostkowego, tam Biuro projektu ŁĄCZNICY 3 WIEKU: ul. Karmelicka 34, 31-131 Kraków tel./fax: 12 63 238 30 [email protected] www.lacznicy3wieku.uj.pl Organizator: Partner : Projekt realizowany przy wsparciu Szwajcarii w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej. i z powrotem, najtańszym środkiem komunikacji publicznej (PKS, PKP, inne) na trasie - miejsce zamieszkania a miejsce realizacji szkolenia, który łącznie wynosi............................................... PLN (łączny koszt biletów w obie strony). W celu uzyskania zwrotu kosztów niezbędne jest dołączenie wydruku poświadczającego ilość kilometrów i cenę biletu ze stron internetowych przewoźników. Zwrot kosztów przejazdu na warsztaty i z powrotem zostanie uregulowany zgodnie z powyższym zestawieniem na rachunek bankowy Uczestnika Projektu. NR konta bankowego…………………………………………………………………….. ……………………………… (data, miejsce) Biuro projektu ŁĄCZNICY 3 WIEKU: ul. Karmelicka 34, 31-131 Kraków tel./fax: 12 63 238 30 [email protected] www.lacznicy3wieku.uj.pl ………..…………………………………. (czytelny podpis Beneficjenta Ostatecznego) Organizator: Partner :
