Wniosek o potwierdzenie osobistego prowadzenia gospodarstwa

Namysłów, dnia …………………………
………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………
(adres, telefon kontaktowy)
………………………………………
Burmistrz Namysłowa
Zwracam się z prośbą o potwierdzenie osobistego prowadzenia gospodarstwa rolnego
–
rodzinnego
położonego
w
miejscowości
………………………..…..
w gminie Namysłów, którego jestem właścicielem/dzierżawcą.
Powierzchnia
użytków
rolnych
posiadanego
gospodarstwa
rolnego
wynosi: ……………. ha.
Do wniosku załączam wypełnione oświadczenie.
………………………………….…..
(podpis)
Wymagana opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł płatna na konto Urzędu Miejskiego w Banku Spółdzielczym
w Namysłowie nr 89 8890 0001 0000 1124 2000 0001

Niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE
Ja,
niżej
podpisany(-a)
……………………………………………………..
syn/córka……………………….………, urodzony(-a) w …………………..……….,
zam. ……………………………………………………………, leg. się dowodem
osobistym nr ………………..……… wydanym przez …………………………….
świadomy(-a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, który za
składanie
nieprawdziwych
zeznań
przewiduje
karę
pozbawienia
wolności
do lat 5, oświadczam, że jestem rolnikiem indywidualnym i prowadzę osobiście
gospodarstwo rodzinne jako:
-
właściciel nieruchomości rolnych położonych w ……….…………………..
o powierzchni ……………… ha, w tym użytków rolnych ……………. ha,
-
współwłaściciel nieruchomości rolnych położonych w …………….………
o powierzchni ……………… ha, w tym użytków rolnych ………………. ha.
Opisane wyżej gospodarstwo rodzinne prowadzę od ………………roku.
Namysłów, dnia …………………………
………………………………….
(podpis składającego oświadczenie)