ZGODA NA LECZENIE ORAZ PODAWANIE LEKÓW Wyraam zgod

………………..……………………………
Imi i nazwisko rodzica/-ów
(prawnych opiekunów)
……………………………………….
Miejscowo , data
ZGODA NA LECZENIE ORAZ PODAWANIE LEKÓW
Wyra am zgod na podanie mojemu dziecku …………………………………………………
leków: przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgor czkowych i rozkurczowych w
dora nych przypadkach podczas pobytu w Pa stwowej Bursie Szkół Artystycznych we
Wrocławiu.
W razie zagro enia ycia dziecka zgadzamy si na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne
i operacyjne oraz wyra amy zgod na udzielanie kadrze pedagogicznej bursy wszelkich
informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, e podali my wszystkie znane nam
informacje o stanie zdrowia dziecka, które mog pomóc w zapewnieniu wła ciwej opieki
w czasie pobytu w bursie.
…………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/-ów
(prawnych opiekunów)
2
5
" $
/
8* 9:&;<= 7