Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu ul. Wojska Polskiego 1/2A 72

Świnoujście, ……………………………
............................................................
pieczęć podmiotu
Powiatowy Urząd Pracy
w Świnoujściu
ul. Wojska Polskiego 1/2A
72-600 Świnoujście
WNIOSEK
pracodawcy lub przedsiębiorcy
o dofinansowanie wynagrodzenia
za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył
50 rok życia / 60 rok życia
Podstawa prawna:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. jedn.Dz. U.
z 2015 r. poz. 149 j.t. z późn. zm.).
rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.
1).
ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.jedn.Dz. U.
z 2007 Nr 59 poz. 404 z późn. zm.).
ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z
późn. zm.).
rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53,poz. 311
z późn. zm.).
ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz.U. z 2013 r. poz.267
z późn. zm.).
I. OZNACZENIE PODMIOTU ( WNIOSKODAWCY):
1. Pełna nazwa pracodawcy, przedsiębiorcy (zwanego dalej „Podmiotem” ) zgodna
z dokumentem rejestrowym, w przypadku osób fizycznych, także imię i nazwisko:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Adres siedziby, a w przypadku osób fizycznych, także adres zamieszkania 1: :
…………...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności ........................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
4. Telefon ………………….…………………E-mail…………………………………………
5. Numer PESEL (w przypadku
osoby fizycznej)………………………………………….
6. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki
narodowej REGON : ...............................................................................................................
7. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................................................................
8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, określony zgodnie z
Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) ……………………………………………………
9. Rodzaj prowadzonej działalności - .........................................................................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
10. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności: ………….……………………
11. Data rozpoczęcia działalności /dzień, miesiąc, rok/………………………………………..
12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:………………………………… …………..
13. Wysokość składki wypadkowej ZUS ………………………………………….................. %
14. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Podmiot (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub
udzielonym pełnomocnictwem):…………………………………………………………….
15. Klasyfikacja przedsiębiorcy wg ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności
Gospodarczej:
- mikroprzedsiębiorca* - przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat
obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót
netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na
koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości
w złotych 2 milionów euro;
- mały przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat
obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót
netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający
równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego
na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro;
- średni przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat
obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny
obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych
nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego
bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat
nie przekroczyły równowartości
w złotych 43 milionów euro.
2
II. OKREŚLENIE STANOWISKA
1. Wnioskuję o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie, w pełnym wymiarze czasu
pracy bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, przez okres:
a) 12 miesięcy *
(w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat,
pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego
bezrobotnego, po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia,
przez okres 6 miesięcy)
b)
24 miesięcy *
(w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat, pracodawca lub
przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego,
po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, przez okres 12
miesięcy)
2.Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia: …………….………………………….
……………………………………………………………………………………………….
3.Określenie stanowisk pracy, jakie zamierza stworzyć Podmiot:
a) ……………………………………………………………….……………………
b) …………………………………………………………………………….………
c) ……………………………………………………………………………………..
4. Rodzaj - charakter pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na
poszczególnych stanowiskach pracy:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Czas pracy :
- zmianowość (jedna zmiana, dwie zmiany)*
- rozkład czasu pracy (od godz. do godz.)……………………………..………………………
*niepotrzebne skreślić
3
6. Wymagane i pożądane kwalifikacje oraz inne wymagania jakie musi spełniać skierowany
bezrobotny :
- wykształcenie (proszę podać poziom i kierunek) …………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
staż pracy (ogółem) …………………………………………………………………….
umiejętności – specjalności …………….…………………………………….………...
…………………………………………………………………………………………..
wymagane uprawnienie ………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
inne wymagania..………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
7. Proponowane wynagrodzenie brutto dla skierowanego bezrobotnego lub dla skierowanych
bezrobotnych na poszczególne stanowiska pracy :
- ……………………………………
- …………………zł/m-c.
- ……………………………………
- …………………zł/m-c.
- ……………………………………
- …………………zł/m-c.
- ……………………………………
- …………………zł/m-c.
8. Termin wypłaty wynagrodzenia : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
9. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych ( proszę podać adres )
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4
III. OŚWIADCZENIA PODMIOTU:
1. Oświadczam, że:
1. nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony
wniosek o likwidację;
2. na dzień złożenia wniosku nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz
Emerytur Pomostowych;
3. nie zalegam na dzień złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
4. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie świadczenia wynikające z przepisów prawa
pracy i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące pracownikom zatrudnionym na
czas nieokreślony;
5. spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE)
Nr 1407/2013;
6. jestem/nie jestem )* przedsiębiorcą w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w prawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis;
7. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia
za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia;
8. nie zostałem skazany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1977r. –
Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem
dofinansowania wynagrodzenia.
3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach
są kompletne i zgodne z prawdą (ze stanem faktycznym i prawnym).
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych
z wnioskowanym dofinansowaniem wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia
Świnoujście, dnia………………..
…………………………………
Podpis Wnioskodawcy
5
IV. ZAŁĄCZNIKAMI DO NINIEJSZEGO WNIOSKU, SĄ:
1) Załącznik nr 1 – Oświadczenie o otrzymanie / nieotrzymaniu pomocy
publicznej,
2) Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o
pomoc de minimis,
3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej.
6
Załącznik nr 1
………………………………………..
miejscowość, data
……………………………………
Wnioskodawca
……………………………………
adres
……………………………………
PESEL/REGON/NIP*
Oświadczenie Wnioskodawcy
( podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły, producenta
rolnego *)
o otrzymanej pomocy publicznej de minimis
Ja, niżej podpisany (a)/ działając w imieniu Wnioskodawcy * jako jego ……………………,
oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go
lat:
1. nie otrzymałem pomocy de minimis*
2. otrzymałem pomoc de minimis*
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać źródła pomocy i dołączyć wszystkie zaświadczenia – kopie potwierdzone przez
Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem )
Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy.
……………..
data
…………………………………………
pieczęć firmowa oraz podpisy osób
reprezentujących Wnioskodawcę
*-niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3
7
Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej (wypełnia Wnioskodawca)
dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
Oświadczam, że:
1. Nie pozostaję/ pozostaję w związku małżeńskim*
2a). Posiadam rozdzielność majątkową*
z:
__________________________________________________________________________
(Imię i Nazwisko współmałżonka/i proszę załączyć umowę, orzeczenie sądu, itp.)
2b). Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej*
z:
__________________________________________________________________________
(Imię i Nazwisko współmałżonka/i)
3. Dane współmałżonka/i
PESEL_____________________________, NIP___________________________________
Seria i Nr dowodu osobistego ______________ ____________________________________
wydany przez ______________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________
Telefon ___________________________________________________________________
Źródło dochodów współmałżonka/i
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
* proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź
Zgodnie z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania
administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a)
o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. – Kodeks Karny (Dz.
U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie z
prawdą.
____________________________________
/ data i czytelny podpis /
Oświadczenie współmałżonka/i
8
w przypadku pozostawania w ustawowej wspólności małżeńskiej
(wypełnia małżonka/ek Wnioskodawcy)
Oświadczam, że:
1.
mój mąż/żona* poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Świnoujściu o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia,
2. zapoznałam/em się z treścią wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia za
zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia,
3. jest mi wiadomo, iż dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta
pomiędzy wnioskodawcą a PUP Świnoujście, gdyż w przeciwnym wypadku powstaje
zobowiązanie do zwrotu przyznanych środków wraz z odsetkami w terminie do 30 dni
od dnia otrzymania wezwania.
Zgodnie z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania
administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a)
o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. – Kodeks Karny (Dz.
U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie
z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd
Pracy w Świnoujściu zawartych w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie
prowadzenia sprawy dotyczącej dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie
skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia.
____________________________________
/ data i czytelny podpis /
Uwaga!
Obecność współmałżonka jest konieczna podczas podpisywania umowy o dofinansowanie
wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia,
z PUP.
9
10