Zgłoszenie przeprowadzenia pokazów z użyciem ogni sztucznych

Zgłoszenie przeprowadzenia pokazów z użyciem ogni sztucznych
lub / i innych źródeł światła w przestrzeni wykorzystywanej do żeglugi powietrznej
Do:
POLSKA AGENCJA ŻEGLUGI
POWIETRZNEJ
Ośrodek Planowania
Strategicznego
fax. 22 574 57 69
Od (Dane Zgłaszającego)1:
Data zgłoszenia:
1. Informacje ogólne
Nazwa przedsięwzięcia:
Organizator2:
Miejsce pokazu:
Data i czas (lokalny) rozpoczęcia oraz zakończenia pokazu:
Lokalizacja geograficzna (WGS–84)3
Szerokość geograficzna (stopnie, minuty, sekundy)4
°
'
,
'' N
Długość geograficzna (stopnie, minuty, sekundy)
°
'
,
'' E
Elewacja miejsca
Wysokość osadzenia źródła
Lokalizacja określona za pomocą:
wydarzenia (n. p. m.) w m: światła w m (jeśli np. na wysokim
GPS,
mapy,
innej metody (jakiej)
budynku):
Kąt (kierunek) skierowania ogni sztucznych lub wiązki światła w ° kątowych:
2. Krótki opis przedsięwzięcia
3. Informacja o osobie realizującej przedsięwzięcie 5
Operator / wykonawca:
tel:
tel (GSM):
4. Załączniki
Dane dodatkowe lub lista załączników potrzebnych do oceny pokazu (przedsięwzięcia): np. informacje dot. wysokości
wynoszenia ładunków, klasy lasera, mocy emitowania, poziomu promieniowania (MPE), zasięgu wiązki światła, a także
informacja o mapach, wykresach, itp.
5. Osoba upoważniona do kontaktu (jeśli niezbędne będą dalsze informacje)
Imię i nazwisko:
tel:
Stanowisko:
fax:
e-mail:
6. Oświadczenie o poprawności i dokładności podanych informacji:
Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy informacje, które zamieściłem (-am) powyżej są dokładne
i poprawne.
Imię i nazwisko (jeśli inne niż osoby upoważnionej
do kontaktu):
Stanowisko:
Pieczęć i podpis
Data:
1
2
3
4
Nazwa i dane teleadresowe podmiotu zgłaszającego pokaz, posiadającego koncesję / zezwolenie).
Nazwa i dane teleadresowe organizatora wydarzenia / imprezy.
World Geodetic System '84 – podstawowy układ odniesienia w systemach nawigacji satelitarnej.
Dane możliwe do ustalenia np. przy użyciu odbiornika GPS nawigacji samochodowej czy telefonu komórkowego
wyposażonego w odbiornik GPS. Przybliżone dane odczytać można także z internetowych serwisów mapowych,
takich jak np. Targeo.pl, bądź darmowych aplikacji on-line, takich jak Geo Finder, czy Geo Lokalizator.
5 Dane osoby bezpośrednio realizującej pokaz, obecnej na miejscu wydarzenia.