Pobierz PDF - Dental and Medical Problems
Transkrypt
Pobierz PDF - Dental and Medical Problems
prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204 ISSN 1644-387X © Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Magdalena Baker1, B, D, Monika Myszko-Coelho2, E, F, Zbigniew Kozłowski1, D, Marzena Dominiak2, A, B Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia Molecular Evaluation of Periodontal Pathogens from Deep Periodontal Pockets in the Course of Advanced Periodontitis Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 1 2 A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa Streszczenie Wprowadzenie. Zapalenie przyzębia jest chorobą wieloczynnikową wywoływaną przez patogeny płytki nazębnej. Identyfikacja bakterii z głębokich kieszonek przyzębnych pomaga postawić szczegółowe rozpoznanie i wdrożyć właściwe leczenie farmakologiczne. Cel pracy. Ocena ilościowa i jakościowa głębokich kieszonek przyzębnych u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia oraz badanie zależności między rozpoznaniem postawionym na podstawie objawów klinicznych a składem mikrobiologicznym badanych kieszonek. Materiał i metody. Badaniem objęto 34 pacjentów z zaawansowanym zapaleniem przyzębia, u których dokonano oceny mikrobiologicznej głębokich kieszonek przyzębnych (PD > 4 mm) na podstawie obecnego DNA bakteryjnego z użyciem reakcji PCR za pomocą gotowych zestawów PET plus (MIP Pharma®, Niemcy). Wyniki. Potwierdzono ścisły związek występowania bakterii w kompleksach zaproponowanych przez Socransky’ego. Wykazano zależność między rodzajami periopatogenów płytki poddziąsłowej a głębokością kieszonek. Nie ujawniono zależności między występowaniem Aggregatibacter actinomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem agresywnego zapalenia przyzębia. Wnioski. Głębokie kieszonki przyzębne są zasiedlane przez zróżnicowaną florę bakteryjną, a analiza jej składu daje podstawy do właściwego leczenia (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204). Słowa kluczowe: zapalenie przyzębia, test real-time PCR, periopatogeny. Abstract Background. Periodontitis is a multifactorial disease caused by plaque pathogens. Identification of bacteria from deep periodontal pockets helps with specific diagnosis and initiates appropriate farmacological treatment. Objectives. To evaluate quantitative and qualitative deep periodontal pockets in patients with advanced periodontal disease and to examine the relationship between diagnosis posed on the basis of clinical and microbiological composition of respondents pockets. Material and Methods. The study included 34 patients with advanced periodontitis, in which the assessment of microbiological deep periodontal pockets (PD > 4 mm) based on the current use of bacterial DNA with PCR kits using PET plus (MIP® Pharma, Germany). Results. The presence of closely related bacteria in the complexes as proposed by Socransky was confirmed. The relationship between the types of plaque periopathogens and the depth of subgingival pockets was demonstrated. The results do not disclose the relationship between the occurence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and the clinical diagnosis of aggressive periodontitis. Conclusions. Analysis of composition of deep periodontal pockets, inhabited by diverse flora bacteria, leads to appropriate treatment (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204). Key words: periodontitis, test real-time PCR, periopathogenes. 198 M. Baker et al. Zapalenie przyzębia (periodontitis) jest powszechną chorobą cywilizacyjną i zaraz po próchnicy, drugą najczęstszą przyczyną utraty zębów u osób dorosłych. Najnowsze krajowe badania epidemiologiczne [1] dowodzą, że coraz większy odsetek dorosłych osób ma objawy chorób przyzębia (odnotowano zaledwie 1% pacjentów bez objawów periodontologicznych rejestrowanych według wskaźnika CPI oraz ponad 16% z zaawansowanym zapaleniem przyzębia). Pacjenci z tymi schorzeniami stanowią częsty problem w codziennej praktyce stomatologicznej i tylko właściwa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniej terapii determinują sukces leczenia. Zgodnie z obecną wiedzą zapalenie przyzębia uznaje się za chorobę wieloczynnikową. Jej determinantem jest zaburzenie równowagi między drobnoustrojami biofilmu znajdującego się na powierzchni zębów i dziąseł a mechanizmami obronnymi gospodarza. Na mechanizmy obronne gospodarza mają wpływ czynniki ryzyka, takie jak: nieprawidłowa higiena jamy ustnej, palenie tytoniu, stres, otyłość i cukrzyca. Wystąpienie choroby przyzębia jest więc wypadkową oddziaływania wielu czynników, przy czym inicjatorem reakcji immunologiczno-zapalnej odpowiedzialnej za destrukcję tkanek przyzębia są patogeny płytki nazębnej [2]. Mimo iż z kieszonek przyzębnych wyizolowano około 500 szczepów bakterii, tylko ich ograniczona grupa została uznana jako wskaźnik występowania i zaawansowania choroby przyzębia. Większość zidentyfikowanych szczepów to saprofity jamy ustnej mogące w sprzyjających warunkach wykazywać patogenność dla otaczających tkanek [3] (tab. 1). W biofilmie poddziąsłowym bakterie grupują się w swoistne kompleksy, co pozwala im na lepsze wykorzystanie składników pokarmowych oraz skuteczniejszą ochronę przed mechanizmami obronnymi gospodarza. Obowiązujące obecnie pojęcie kompleksu bakteryjnego zostało wprowadzone przez Socransky’ego [4], który podzielił patogeny w biofilmie na grupy, uwzględniając ich zależności i przypisując im odpowiednie ko- lory. Bakterie wykazujące największą patogenność w stosunku do tkanek przyzębia należą do kompleksu czerwonego i są nimi: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia oraz Treponema denticola. Kolejny istotny dla periodontitis kompleks zielony stanowią: Capnocytophaga gingivalis, Campylobacter concisus, Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotyp a. Do kompleksu pomarańczowego, który jest bezpośrednio związany z czerwonym należą: Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus. Kompleks żółty stanowią m.in. Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis. Kompleks fioletowy tworzą Actinomyces odontolyticum i Veillonella parvula. Jedynie Aggregatibacter actinomycetemcmitans serotyp b, oba typy Actinomyces naeslundii genospecies oraz Selenomonas noxia nie są związane z innymi grupami [5, 6]. Gatunki należące do poszczególnych kompleksów są blisko ze sobą związane, w większości przypadków występują wszystkie gatunki z grupy lub żaden; rzadko izoluje się jeden gatunek lub dwa, co potwierdza teorię o współdziałaniu bakterii („teoria wspólnoty”) [4, 7–9]. Klinicznie bakterie kompleksu zielonego i żółtego są związane z płytkimi kieszonkami przyzębnymi (PPD < 3 mm), a patogeny kompleksu pomarańczowego i czerwonego z zaawansowaną chorobą przyzębia i głębszymi kieszonkami przyzębnymi (PPD > 4 mm) [4, 10]. Obraz kliniczny zapalenia przyzębia nie jest jednorodny. Współcześnie rozróżnia się jego postać agresywną i przewlekłą. Głównym czynnikiem różnicującym jest dynamika procesu chorobowego. Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Periodontologii (AAP) agresywne zapalenie przyzębia odróżnia od przewlekłego szybsze tempo rozwoju choroby i niewspółmierność obrazu klinicznego do ilości złogów bakteryjnych na powierzchni zębów. Pojawia się u ogólnie zdrowych osób i ma tendencję do występowania rodzinnego [11, 12]. Dotyczy głównie pacjentów w wieku ok. 30 lat, ale chorzy mogą być również starsi [13]. Kli- Tabela 1. Związek między przypuszczalnymi patogenami przyzębnymi i zapaleniem przyzębia Table 1. The relationship between the putative periodontal pathogens and periodontitis Bardzo duży (Very high) Duży (High) Średni (Medium) Porphyromonas gingivalis Aggregatibacter actinomycetemcomitans Tannerella forsythia Krętki w martwiczym zapaleniu przyzębia Prevotella intermedia Dialister pneumosintes Dialister invisus Eubacterium nodatum Treponema denticola Campylobacter rectus Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Selenomonas noxia Eikenella corrodens Beta-hemolizujące Streptococci Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia niczne rozróżnienie uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia od jego zaawansowanej uogólnionej przewlekłej postaci jest trudne. Większość pacjentów ma podobne objawy i przebieg choroby. Wskaźnikiem drugorzędowym agresywnego zapalenia przyzębia jest obecność dużej liczby Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) i Porphyromonas gingivalis (Pg) w biofilmie poddziąsłowym [11, 13]. Stosowanie badania klinicznego w połączeniu z testami mikrobiologicznymi ułatwia indywidualne dobranie właściwego postępowania, włączając do terapii podstawowej leczenie z użyciem antybiotykoterapii miejscowej lub ogólnej dobranej na podstawie antybiogramu. Celem pracy była ocena ilościowa i jakościowa kieszonek przyzębnych pacjentów z zaawansowanym uogólnionym zapaleniem przyzębia oraz zbadanie zależności między rozpoznaniem postawionym na podstawie objawów klinicznych a składem mikrobiologicznym badanych kieszonek. Materiał i metody Badaniem objęto 34 losowo wybranych, ogólnie zdrowych pacjentów, z zapaleniem przyzębia, wyłonionych spośród grupy osób zgłaszających się do leczenia periodontologicznego do tej samej prywatnej praktyki lekarskiej we Wrocławiu w 2012 r. W grupie badanej było 11 mężczyzn i 23 kobiety w wieku 21–59 lat. Średnia wieku wynosiła 42,47 ± 8,71. U wszystkich pacjentów na podstawie wywiadu oraz badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano uogólnione zapalenie przyzębia o różnym stopniu zaawansowania, przy czym u trzech pacjentów rozpoznano agresywne zapalenie przyzębia, a u pozostałych jego przewlekłą postać. Klinicznie oceniano głębokość kieszonek przyzębnych (PD) oraz wartość wskaźnika krwawienia z brodawek dziąsłowych (PBI). W chwili rozpoczęcia leczenia wskaźniki API i SBI wynosiły powyżej 50% u wszystkich badanych. We wszystkich przypadkach stwierdzono obecność kieszonek przyzębnych powyżej 5 mm. Pomiar wykonywano kalibrowaną sondą periodontologiczną WHO. Oceny jakościowo-ilościowej kieszonek przyzębnych dokonano za pomocą testu Real-Time PCR pozwalającego na identyfikację klasycznych 9 periopatogenów (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga gingivalis) oraz określenie całkowitej liczby bakterii w próbce. W metodzie tej materiał 199 z dostarczonych sączków zostaje poddany obróbce chemicznej, czego konsekwencją jest liza komórek bakteryjnych i uwolnienie wolnych fragmentów DNA. Testy Real-Time PCR wykorzystują molekularno-biologiczną reakcję łańcuchową polimerazy Taq. Umożliwiają szybkie powielenie w procesie replikacji wybranych odcinków DNA lub RNA w postaci kopii, co ułatwia wykrycie w krótkim czasie określonych mikroorganizmów. DNA jest rozdzielany na pojedyncze nici na początku polimeryzacji. Następnie, na sekwencji docelowej, zostaje przyłączony znakowany fluorescencyjnie starter (charakterystyczny dla poszczególnych periopatogenów), a polimeraza Taq przyłącza nukleotydy do starterów. Technika Real-Time PCR jest uzupełnieniem metody PCR i pozwala na ocenę liczby kopii w badanych próbkach. Oznaczenie ilościowe jest wykonywane za pomocą czytnika mierzącego intensywność fluorescencji w porównaniu z próbkami wzorcowymi [6]. Metoda ta jest bardzo czuła i umożliwia wykrycie już na początku reakcji pojedynczych fragmentów DNA [14, 15]. Do wykonania badania użyto gotowych zestawów diagnostycznych PET plus (MIP Pharma®, Niemcy). Próbki pobrano z najgłębszych kieszonek z aktywnym procesem chorobowym u każdego badanego pacjenta. Po odizolowaniu badanej okolicy od dostępu śliny usunięto płytkę nazębną i osuszono miejsce pobrania sterylnymi wacikami. Za pomocą pęsety wprowadzono sterylny ćwiek papierowy na pełną głębokość badanej kieszonki przyzębnej i pozostawiono na 20 s. Pobrane próbki umieszczono w zestawie transportowym i wysłano do laboratorium analitycznego MIP Pharma GmbH. W analizie statystycznej wykorzystano średnie wartości odsetkowe występowania bakterii w biofilmie. Wyniki W analizowanych próbkach wykryto wszystkie z 9 badanych periopatogenów. Wraz z wynikami jakościowo-ilościowego składu płytki bakteryjnej na raportach końcowych otrzymano indywidualne zalecenia dotyczące leczenia zgodnie z wynikami testów. Obecność bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans wykryto u 8 z 34 badanych pacjentów, w tym w dużym stężeniu u jednego mężczyzny w wieku 30 lat. Tylko u 4 z 34 osób bakteria Aa i Pg wystąpiły razem. Bakterie z kompleksu czerwonego: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Tannerella forsythia wykryto u 33 pacjentów, w tym u 26 200 M. Baker et al. gingivalis, której obecność wykryto w 91,2% próbek. Najczęściej stwierdzaną bakterią z kompleksu czerwonego była Tannerella forsythia (88,2%) oraz Fusobacterium nucleatum (82,4%) z kompleksu pomarańczowego. Treponema denticola oraz Porphyromonas gingivalis były wykrywane odpowiednio w 79,4% i 50% badanych próbek. Eubacterium nodatum stwierdzono w 47,1% przypadków, a Prevotella intermedia w 44,1%. Najrzadziej występującą bakterią (23,2%), była Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ryc. 2). Dalsza analiza wykazała, iż najliczniej występującą bakterią w badanych próbkach była Fusobacterium nucleatum (30,71%) oraz kolejno Porphyromonas gingivalis (22,48%), Tannerella forsythia (15,84%), Prevotella intermedia (10,13%), Peptostreptococcus micros (7,70%), Treponema denticola (6,04%), Capnocytophaga gingivalis (4,15%), Eubacterium nodatum (2,52%) i Aggregatibacter actinomycetemcomitans (0,43%) (ryc. 3). w dużym stężeniu i u 4 w średnim. Kompleks pomarańczowy zaobserwowano u wszystkich 34 badanych, w 16 przypadkach w dużym stężeniu, w 4 – średnim, a u pozostałych 4 osób w małym. Kompleks skojarzony z pomarańczowym (Eubacterium nodatum) został wykryty w 16 przypadkach, w dużym stężeniu u 7 pacjentów i średnim u 4. Kompleks zielony pojawił się natomiast u 31 osób, 2 razy w dużym stężeniu i 18 razy w średnim. Najliczniejszą grupą patogenów, wykrytą w 100% badanych probówek, były bakterie kompleksu pomarańczowego, następnie w 97,1% kompleksu czerwonego i w 91,2% zielonego. Najmniej licznie występowały Eubacterium nodatum, bo w 47,1% oraz Aggregatibacter actinomycetemcomitans – w 23,5% przypadków (ryc. 1). Z badanych bakterii Peptostreptococcus micros wystąpiła u wszystkich pacjentów. Kolejną często występującą bakterią była Capnocytophaga 91,2 kompleks zielony kompleks skojarzony z pomarańczowym 47,1 kompleks pomarańczowy 100 97,1 kompleks czerwony 23,5 Aa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ryc. 1. Odsetek bakterii patogennych z poszczególnych kompleksów Fig. 1. The proportion of the various pathogenic bacteria complexes 100 100 91,2 88,2 90 82,4 79,4 Ryc. 2. Procentowy udział badanych bakterii w stosunku do całkowitej liczby probówek 80 70 60 47,1 50 Fig. 2. The percentage of the bacteria tested in relation to the total number of tubes 44,1 50 40 30 23,2 20 10 0 Aa Pg Td Tf Pi Pm Fn En Cg Aa – Agregatibacter actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis, Td – Treponema denticola, Tf – Tannerella forsythia, Pi – Prevotella intermedia, Pm – Peptostreptococcus Micros, Fn – Fusobacterium nucleatum, En – Eubacterium nodatum, Cg – Capnocytophaga gingivalis Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia En; 2,52% Cg; 4,15% Ryc. 3. Odsetek oznaczonych bakterii w stosunku do całkowitej liczby patogenów w kieszonkach przyzębnych badanych pacjentów Aa; 0,43% Pg; 22,48% Fn; 30,71% Td; 6,04% Tf; 15,84% Pm; 7,70% Pi; 10,13% Omówienie Współcześnie jest dostępnych wiele doniesień na temat występowania periopatogenów w głębokich kieszonkach przyzębnych [6, 16–20]. Uzyskane wyniki badań własnych zestawiono z publikacjami innych autorów krajowych. Górska et al. [6] wykazali 100% obecność bakterii kompleksu pomarańczowego w badanych głębokich kieszonkach przyzębnych, 94,8% bakterii kompleksu czerwonego i 62% bakterii kompleksu zielonego. Najczęściej identyfikowaną bakterią była Fusobacterium nucleatum, następnie Peptostreptococcus micros, którego obecność stwierdzono w 91,3% próbek, potem Tannerella forsythia, Treponema denticola oraz Porphyromonas gingivalis. Autorzy odnotowali ponadto dodatnią korelację między liczebnością A. actinomycetemcomitans, T. forsytha i C. rectus a kliniczną utratą przyczepu łącznotkankowego oraz między P. gingivalis a głębokością kieszonki. Trąbska-Świstelnicka [5] u wszystkich badanych pacjentów (10 osób) stwierdziła obecność bakterii obu kompleksów – pomarańczowego i czerwonego, nie wykazując jednocześnie zależności między zakażeniem Aggregatibacter actinomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem agresywnego zapalenia przyzębia. Kowalski [12] wykazał większą liczbę bakterii A. actinomycetemcomitans u pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia w porównaniu z grupą pacjentów z postacią przewlekłą, ale bakteria ta była wykryta tylko u 8 z 17 pacjentów. Przeprowadzone badania własne wykazały obecność bakterii kompleksu pomarańczowego u wszystkich pacjentów, potwierdzając kliniczne zaawansowanie ich choroby. Najliczniej występująca w badanych próbkach Fusobacterium nucleatum dzięki zdolności do koagregacji z wieloma 201 Fig. 3. The percentage of labeled bacteria in relation to the total number of pathogens in the periodontal pockets of the patients Aa – Agregatibacter actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis, Td – Treponema denticola, Tf – Tannerella forsythia, Pi – Prevotella intermedia, Pm – Peptostreptococcus Micros, Fn – Fuso-bacterium nucleatum, En – Eubacterium nodatum, Cg – Capnocytophaga gingivalis rożnymi bakteriami jamy ustnej odgrywa główną rolę w kolonizacji płytki początkowej przez kolejne szczepy bakteryjne, w tym patogeny kompleksu czerwonego, m.in. bez jej obecności nie może agregować Porphyromonas gingivalis. F. nucleatum inicjuje ponadto zmiany fizykochemiczne w kieszonce dziąsłowej, tj. jej alkalizację, umożliwiające wzrost i namnażanie kolejnym patogenom [9]. Obecność bakterii kompleksu czerwonego, charakterystycznego dla zaawansowanej postaci periodontitis i głębokich kieszonek, wykazuje ścisłą zależność z kompleksem pomarańczowym i im większy odsetek bakterii kompleksu pomarańczowego, tym większa kolonizacja kompleksu czerwonego. Niezależnie formuje się kompleks zielony występujący wśród badanych w podobnym odsetku co bakterie kompleksu czerwonego. Obecność patogenów tych dwóch kompleksów jest ściśle związana z występowaniem klinicznie zaawansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia (p.z.p.). Nie można jednak wykluczyć w przypadku ich identyfikacji agresywnej postaci periodontitis, podobnie jak obecność Aggregatibacter actinomycetemcomitans nie może stanowić jednoznacznego rozpoznania agresywnego zapalenia przyzębia (a.z.p.). Bakteria ta była niegdyś uznawana za markerową dla tej postaci zapalenia, a dziś jest jego wskaźnikiem drugorzędnym. Współczesne badania wykazują, że flora bakteryjna nie jest czynnikiem różnicującym dla obu postaci zapaleń przyzębia [12, 20–24]. W powyższych badaniach własnych bakterię Aa wykryto u 8 z 34 pacjentów, ale jedynie u 2 z tych pacjentów rozpoznano wstępnie agresywne zapalenia przyzębia. Jednocześnie u 31-letniej pacjentki, u której na podstawie pomiarów i obrazu klinicznego zdiagnozowano a.z.p., wykluczono obecność Aa oraz Porphyromonas gingivalis. Nie wykazano 202 M. Baker et al. więc ścisłej zależności między składem mikrobiologicznym płytki bakteryjnej a rozpoznaniem klinicznym typu zapalenia przyzębia. Obserwacje własne w żadnym stopniu nie podważają jednak celowości wykonywania testów mikrobiologicznych w codziennej praktyce. Ocena jakościowa biofilmu poddziąsłowego jest bowiem podstawą planowania racjonalnego i skutecznego leczenia zapaleń przyzębia, w tym ewentualnego zastosowania antybiotykoterapii. Jednym z celów leczenia zapaleń przyzębia jest zmiana flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych pod względem ilościowym i jakościowym przez mechaniczne usuwanie złogów nazębnych oraz poddziąsłowej płytki bakteryjnej [25, 26]. Takie postępowanie pozwala też zapewnić najbardziej właściwe parametry kliniczne i mikrobiologiczne zarówno w fazie wstępnej, jak i podtrzymującej leczenia periodontologicznego [27, 28]. Klasyczna terapia mechaniczna nie eliminuje jednak takich bakterii, jak Aa i Porphyromonas gingivalis z tkanek i krwi obwodowej. Wykrycie obecności Aa oraz Pg w dużych ilościach stanowi wskazanie do zastosowania antybiotykoterapii. Leczenie niechirurgiczne może być nieskuteczne również przy głębokich kieszonkach. Wykazano, że terapia niechirurgiczna zapaleń przyzębia jest wystarczająca w przypadku zębów jednokorzeniowych z kieszonkami nie głębszymi niż 6 mm oraz wielokorzeniowymi z kieszonkami nie przekraczającymi 5 mm [29]. Mechanoterapia odpowiednio głębszych kieszonek może wiązać się z pozostawieniem biofilmu poddziasłowego. Rowki, wąskie furkacje, dodatkowe kanaliki zębinowe, perły szkliwne występujące na korzeniach zębów, a także nabłonek kieszonki i tkanka łączna zakażona przez bakterie, takie jak Aa i Pg stwarzają ponadto miejsca retencyjne i wraz z migdałkami i językiem stanowią źródła rekolonizacji [30, 31]. Z tego też powodu wydaje się, że połączenie terapii mechanicznej z prowadzoną równolegle wspomagającą antybiotykoterapią powinno zwiększyć skuteczność leczenia i pomóc zachować uzyskane wyniki [32–35]. Znajomość składu bakteryjnego biofilmu poddziąsłowego jest podstawą do właściwie wdrożonego leczenia. Bakterie z kompleksu czerwonego i pomarańczowego są wrażliwe na klindamycynę i metronidazol, natomiast Aa nie wykazuje wrażliwości na te leki. Ze względu na zróżnicowaną antybiotykoodporność periopatogenów najlepiej sprawdzają się terapie skojarzone. Brak możliwości penetracji dojrzałej płytki przez czynniki przeciwbakteryjne, duże stężenie beta-laktamaz w kieszonkach przyzębnych i obecność bakterii posiadających geny determinujące oporność powodują występowanie wysokiej oporności periopatogenów na antybiotyki [36]. Zbyt pochopne podanie antybiotyku, złe dawkowanie czy przedłużona terapia prowadzą do nasilenia oporności. Badania Feresa et al. [37] dowodzą, że odsetek opornych izolowanych szczepów przed leczeniem oraz w ostatnim dniu podawania antybiotyków i 90 dni później wynosił dla amoksycyliny 0,5, 25 i 1%, dla metronidazolu 50, 70 i 48%, a dla doksycykliny 6, 50 i 12%. Stosowanie leczenia empirycznego, niepotwierdzonego testami mikrobiologicznymi może prowadzić do namnażania się opornych patogenów i zwiększania oporności bakterii na antybiotyki. Zły dobór leków może spowodować namnażanie się Aa, gdy po ograniczeniu bakterii z kompleksu czerwonego i pomarańczowego powstanie do zapełnienia nisza ekologiczna. Wdrażanie antybiotykoterapii skojarzonej „z założenia” może natomiast prowadzić do zniszczenia bakterii ochronnych i zachwiania równowagi między nimi a patogenami, co w konsekwencji może przyczynić się do nawrotu choroby [5]. Badania własne wykazały, że analiza mikrobiologiczna kieszonek poddziąsłowych w przebiegu zapaleń przyzębia stanowi wsparcie w diagnostyce i rokowaniu, daje podstawy do właściwej, celowanej antybiotykoterapii i pozwala na weryfikację skuteczności leczenia. Mimo licznego piśmiennictwa na ten temat i stałego rozwoju technik analitycznych stosowanie tego typu diagnostyki w codziennej praktyce jest wciąż rzadkie i wymagające rozpowszechnienia. Piśmiennictwo [1] Górska R., Pietruska M., Dembowska E., Wysokińska-Miszczuk J., Włosowicz M., Konopka T.: Prevalence of periodontal diseases in 35–44 year-olds in the large urban agglomerations. Dent. Med. Probl. 2012, 49, 19–27 [in Polish]. [2] Van Winkelhoff A.J.: Microbiology in diagnosis and treatment planning in periodontics. Int. J. Dent. Hygiene. 2003, 1, 131–137. [3] Paster B.J., Boches S.K., Galvin J.L., Ericson R.E., Lau C.N., Levanos V.A., Sahasrabudhe A., Dewhirst F.E.: Bacterial diversity in human subgingival plaque. J. Bacteriol. 2001, 183, 3770–3783. [4] Socransky S.S.: Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, 134–144. [5] Trąbska-Świstelnicka M.: PET microbiological test – for use in everyday dental practice? Author’s own observations. Mag. Stomatol. 2012, 22, 6, 62–68 [in Polish]. [6] Nędzi-Góra M., Kowalski J., Krajewski J., Górska R.: Microbiological analysis of deep periodontal pockets in patients with chronic periodontitis using the PCR method. Czas. Stomatol. 2007, 60, 717–725 [in Polish]. Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia 203 [7] Fux C.A., Costerton J.W., Stewart P.S., Stoodley P.: Survival strategies of infectious biofilms. Trends Microbiol. 2005, 13, 34–40. [8] Socransky S.S., Haffajee A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol. 2000, 2002, 28, 12–55. [9] Dumitrescu A.L., Ohara M.: Periodontal Microbiology. [In:] Etiology and pathogenesis of periodontal disease. Eds: Dumitrescu A.L., Springer, Verlag Berlin–Heidelberg, 2010, 39–77. [10] Sbordone L., Bortolaia C.: Oral microbial biofilms and plaque-related diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease. Clin. Oral Investig. 2003, 7, 181–188. [11] Armitage G.C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 1999, 4, 1–6. [12] Kowalski J.: Genetic and microbiological verification of generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis. Dent. Med. Probl. 2012, 49, 370–376 [in Polish]. [13] Dembowska E., Wiernicka-Menkiszak M., Samulak-Zielińska R.: Generalized aggressive periodontitis – diagnostic, epidemiology, etiopathogenesis. Dent. Med. Probl. 2012, 49, 95–102 [in Polish]. [14] Osmólska-Bogucka A.: Microbiological diagnostic tests in the treatment of patients with periodontal disease. Nowa Stomatol. 2012, 2, 64–68 [in Polish]. [15] Krawczyk B.: Molecular diagnostic in hospital infections. Post. Mikrobiol. 2007, 46, 367–378 [in Polish]. [16] Torrungruang K., Bandhaya P., Likittanasombat K., Grittayaphong C.: Relationship between the presence of certain bacterial pathogens and periodontal status of urban Thai adults. J. Periodontol. 2009, 80, 122–129. [17] Deng T., Wang L., Lv J., Pang J., Liu B., Du Y., Ke J.: Association of three bacterial species and periodontal status in Chinese adults: an epidemiological approach. J. Clin. Microbiol. 2011, 49, 184–188. [18] Colombo A.P., Teles R.P., Torres M.C., Souto R., Rosalém W.J., Mendes M.C., Uzeda M.: Subgingival microbiota of Brazilian subjects with untreated chronic periodontitis. J. Periodontol. 2002, 73, 360–369. [19] López N.J., Socransky S.S., Da Silva I., Japlit M.R., Haffajee A.D.: Subgingival microbiota of chilean patients with chronic periodontitis. J. Periodontol. 2004, 75, 717–725. [20] Botero J.E., Contreras A., Lafaurie G., Jaramillo A., Betancourt M., Arce R.M.: Occurrence of periodontopathic and superinfecting bacteria in chronic and aggressive periodontitis subjects in a Colombian population. J. Periodontol. 2007, 78, 696–704. [21] Mombelli A., Casagni F., Madianos P.N.: Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between subjects with chronic and aggressive periodontitis? A systematic review. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 10–21. [22] Faveri M., Mayer M.P., Feres M., de Figueiredo L.C., Dewhirst F.E., Paster B.J.: Microbiological diversity of generalized aggressive periodontitis by 16S rRNA clonal analysis. Oral Microbiol. Immunol. 2008, 23, 112–118. [23] Reichert S., Machulla H.K., Klapproth J., Zimmermann U., Reichert Y., Gläser C., Schaller H.G., Schulz S.: Interleukin-2 – 330 and 166 gene polymorphisms in relation to aggressive or chronic periodontitis and the presence of periodontopathogenic bacteria. J. Periodont. Res. 2009, 44, 628–635. [24] Guentsch A., Puklo M., Preshaw P.M., Glockmann E., Pfister W., Potempa J., Eick S.: Neutrophils in chronic and aggressive periodontitis in interaction with Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans. J. Periodont. Res. 2009, 44, 368–377. [25] Slots J., Jorgensen M.G.: Effective, safe, practical and affordable periodontal antimicrobial therapy: where are we going, and are we there yet? Periodontol. 2000, 2002, 28, 298–312. [26] Ishikawa I., Baehni P.: Nonsurgical periodontal therapy – where we stand now? Periodontol. 2000, 2004, 36, 9–13. [27] Cugini M.A., Haffajee A.D., Smith C., Kent Jr. R.L., Socransky S.S.: The effect of scaling and root planning on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12 month results. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, 30–36. [28] Haffajee A.D., Uzel N.G., Arguello E.I., Torresyap G., Guerrero D.M., Socransky S.S.: Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat “refractory” periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 869–877. [29] Erpenstein H., Diedrich P.: Surgical treatment of periodontal pockets – a systemtic review. [In:] Atlas of periodontal surgery. Eds: Konopka T. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005, 105–110 [in Polish]. [30] Herrera D., Van Winkelhoff A.J., Dellemijn-Kippuw N., Winkel E.G., Sanz M.: Betalactamase producing bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. A comparison between Spain and The Netherlands. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, 520–525. [31] Nędzi-Góra M., Krajewski J., Górska R.: The influence of non-surgical treatment on periodontal microflora in patients suffering from chronic periodontitis. Czas. Stomatol. 2008, 61, 465–472 [in Polish]. [32] Haffajee A.D., Uzel N.G., Arguello E.I., Torresyap G., Guerrero D.M., Socransky S.S.: Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial terapies to treat “refractory” periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 869–877. [33] Mombelli A., Samaranayake L.P.: Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases. Int. Dent. J. 2004, 54, 3–14. [34] Mombelli A.: Periodontitis as an infectious disease: specific features and their implications. Oral Dis. 2003, 9, 6–10. [35] Page R.C.: The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis. J. Int. Acad. Periodontol. 2004, 6, 143–149. [36] Walker C., Karpinia K., Baehni P.: Chemotherapeutics: antibiotics and other antimicrobials. Periodontol. 2000, 2004, 36, 146–165. [37] Feres M., Haffajee A.D., Allard K., Som S., Goodson J.M., Socransky S.S.: Antibiotic resistance of subgingival species during and after antibiotic therapy. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 724–735. 204 Adres do korespondencji: Magdalena Baker ul. Braterska 15/1 53-015 Wrocław tel. 604 918 432 e-mail: [email protected] Praca wpłynęła do Redakcji: 29.03.2013 r. Po recenzji: 16.05.2013 r. Zaakceptowano do druku: 21.06.2013 r. Received: 29.03.2013 Revised: 16.05.2013 Accepted: 21.06.2013 M. Baker et al.