docPieczęć Urzędu Gminy ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH DLA
download 
Reklamacja Transkrypt
Pieczęć Urzędu Gminy ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH DLA
Załącznik nr 6 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Załącznik nr 6 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów PWSZ im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu PWSZ im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu ………………………… Pieczęć Urzędu Gminy ………………………… Pieczęć Urzędu Gminy ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH DLA CELÓW STYPENDIALNYCH Zaświadcza się, że Pan(i) ..................................................................................................................... zam. w ........................................................................................................................................................ posiada (użytkuje)gospodarstwo rolne o pow. .......................... ha fiz. w tym ....................... ha przeliczeniowych i uzyskał(a) z niego za okres ................................................. następujące ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH DLA CELÓW STYPENDIALNYCH Zaświadcza się, że Pan(i) ..................................................................................................................... zam. w ........................................................................................................................................................ posiada (użytkuje)gospodarstwo rolne o pow. .......................... ha fiz. w tym ....................... ha przeliczeniowych i uzyskał(a) z niego za okres ................................................. następujące dochody: dochody: 1. Przeciętny dochód z gospodarstwa rolnego za ww. okres ................................................... 1. Przeciętny dochód z gospodarstwa rolnego za ww. okres ................................................... Średni miesięczny dochód: .................................................. Średni miesięczny dochód: .................................................. 2. W przypadku uprawiania w gospodarstwie roślin przemysłowych (np. chmiel) podać wielkość i rodzaj upraw ................................................................................................................. 2. W przypadku uprawiania w gospodarstwie roślin przemysłowych (np. chmiel) podać wielkość i rodzaj upraw ................................................................................................................. .............……………………………………………. .............……………………………………………. Data, pieczęć i podpis pracownika Urzędu Gminy Data, pieczęć i podpis pracownika Urzędu Gminy 3. Dochód z działów specjalnych produkcji rolnej obliczany w oparciu o Rozporządzenie Ministra Finansów z wyszczególnieniem: Ministra Finansów z wyszczególnieniem: a) rodzaju produkcji .............................................................................................................................. b) wielkości produkcji ........................................................................................................................... a) rodzaju produkcji .............................................................................................................................. b) wielkości produkcji ........................................................................................................................... Średni miesięczny dochód ........................................................ Średni miesięczny dochód ........................................................ 4. Zasiłek rodzinny na ............. osób 4. Zasiłek rodzinny na ............. osób Uwaga! Pkt. 3 wypełnia Urząd Skarbowy w przypadku osiągnięcia dochodów z działów specjalnych. Pkt. 4 wypełnia wypłacający zasiłek (np. KRUS). ………………………………. 3. Dochód z działów specjalnych produkcji rolnej obliczany w oparciu o Rozporządzenie …………………………………. Uwaga! Pkt. 3 wypełnia Urząd Skarbowy w przypadku osiągnięcia dochodów z działów specjalnych. Pkt. 4 wypełnia wypłacający zasiłek (np. KRUS). ………………………………. Miejscowość, data Miejscowość, data …………………………………. pieczęć i podpis pracownika Urzędu pieczęć i podpis pracownika Urzędu Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych.
