Kwestionariusz wywiadu Epidemiologicznego dot. występowania

Kwestionariusz wywiadu epidemiologicznego dotyczący
występowania choroby legionistów
Strona | 1
Data wypełnienia kwestionariusza ………/………/………………
(dd/mm/rrrr)
Osoba wypełniająca kwestionariusz………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe, Oddział, adres i telefon placówki)
Osoba, z którą przeprowadzono wywiad (niepotrzebne skreślić): pacjent, członek rodziny,
znajomy/współpracownik, personel medyczny
A) Dane pacjenta
Nazwisko :
Imię:
Data urodzenia
(dd/mm/rrrr)
Płeć
Adres zamieszkania ( nr domu,
nazwa ulicy, miasto, kod
pocztowy)
Numer telefonu
Dane osoby do kontaktu
Adres miejsca pracy
Adres:
Nr telefonu:
Dane kontaktowe
pracodawcy
Nazwa i adres szpitala
Data hospitalizacji
(dd/mm/rrrr)
Imię i nazwisko lekarza
prowadzącego
Dane kontaktowe lekarza
Adres:
Nr telefonu:
Data wystąpienia pierwszych objawów choroby (dd/mm/rrrr):
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Okres objęty wywiadem: najlepiej 14 dni przed wystąpieniem objawów od .…/.…/…… do .…/…./…..
(dd/mm/rrrr):
B) Potwierdzenie diagnozy
Przypadek: choroba legionistów □, gorączka Pontiac □, bezobjawowa infekcja Legionellą □
Inne objawy kliniczne: ból klatki piersiowej □, splątanie □, kaszel □, biegunka □, senność,
osłabienie□, płytki oddech □, inne……………………………………………………………………………………………………….
Test diagnostyczny
wykonano
Kliniczne podejrzenie
zapalenia płuc
-
Potwierdzenie badaniami
RTG
Antygen w moczu
Badanie bakteriologiczne
(wydzielina oskrzelowa,
plwocina)
Pojedyncze
badanie
miana
Badanie
przeciwciał
serologiczne Podwójne
badanie
miana
przeciwciał
dodatni
ujemny
-
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Wyniki badań bakteriologicznych – szczegóły:
Gatunek
brak wyniku
Wyniki testu
Serogrupa (jeśli
ustalono)
Podgrupa (jeśli ustalono) Typ (jeśli ustalono)
Kliniczne czynniki ryzyka: nowotwór □……………………………………………………………………….(rodzaj),
zażywanie kortykosteroidów □, zażywanie innych immunosupresantów □, palenie tytoniu □, cukrzyca
□, przewlekłe choroby płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma…) □, choroby układu krążenia □,
niewydolność nerek □, dializy □, przeszczepy □, inne ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Strona | 2
Nadal chory
Zgon
Wyzdrowienie
Data zgonu
…./…./……..
Data wypisu
…./…./……..
(dd/mm/rrrr):
Aktualny stan
pacjenta
Po 30 dniach
obserwacji
Data zgonu
…./…./……..
(dd/mm/rrrr):
Brak danych
Strona | 3
Data wypisu
…./…./……..
C) Ekspozycja
Czy pacjent podejrzewa gdzie mógł mieć kontakt z Legionellą? tak □ nie □ nie wie □
Jeśli „tak”, proszę podać gdzie, kiedy i w jaki sposób?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..........................................................................................................................................................
1) Noclegi poza domem
Czy 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent, spędzał noc poza
adresem zamieszkania podanym powyżej?
tak □ nie □ nie wie □
Jeśli tak, to proszę podać miejsce:
-Szpital
-Inna instytucja opieki zdrowotnej
-Hotel
-Obozowisko
-Mieszkanie lub domek
-Kwatera prywatna
- Statek
-Drugi dom
-Inne
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły:
Nazwa i adres
tymczasowego
zakwaterowania
(włączając numer
pokoju jeśli jest
znany)*
Miasto lub
ośrodek
Kraj
tak □
tak □
tak □
tak □
tak □
tak □
tak □
tak □
tak □
nie □
nie □
nie □
nie □
nie □
nie □
nie □
nie □
nie □
Charakter
pobytu
(gość, pacjent,
turysta, pobyt
służbowy)
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
nie wie □
Data pobytu
(dd/mm/rrrr)
od
do
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Możliwy kontakt
z aerozolem inny
niż w łazience**
*Jeśli tymczasowym zakwaterowaniem jest szpital bądź inna instytucja opieki zdrowotnej, należy sprawdzić, czy
pacjent nie był przeniesiony z podobnej instytucji w ciągu ostatnich 14 dni, jeśli tak, to skąd?
** Prawdopodobne źródła narażenia: każdy system wytwarzający aerozole tj: (nie ograniczając się wyłącznie
do nich): systemy wodne (prysznice), systemy chłodzące powietrze, wieże chłodnicze, wirówki, spa, wanny z
hydromasażem, kąpiele termalne, inhalatory, wody termalne, ozdobne fontanny, biologiczne oczyszczalnie i
wieże chłodnicze.
2) Inne wizyty w warunkach szpitalnych
W części 1 pacjent opowiadał o noclegach w szpitalu lub innej instytucji opieki zdrowotnej – gdzie
i kiedy miały miejsce. Czy pacjent mógłby powiedzieć teraz o wszystkich wycieczkach/wizytach,
w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby, w charakterze pacjenta lub gościa
w szpitalu lub podobnej instytucji?
Data wizyty (dd/mm/rrrr) …………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj oddziału, którego Pan/Pani był gościem/pacjentem:……………………………………………………………..
Nazwa Instytucji:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer pokoju:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy pacjent odwiedzał inny szpitale w okresie 14 dni nie wskazane powyżej lub w części 1? Jeśli tak
proszę podać szczegóły?
Nazwa szpitala przed przeniesieniem:………………………………………………………………………………………………
Data pobytu od (dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr)………………………………………………………………………………..
Kiedy pacjent ostatnio odwiedzał szpital? (dd/mm/rrrr)………………………………………………………………..
3) Możliwe źródła narażenia w pracy bądź podczas wykonywania regularnej
aktywności
Zawód (jeśli emeryt - inne zajęcie):…………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres miejsca pracy ( lub miejsce regularnej aktywności):………………………………………………….
Czy podczas 14 dni poprzedzających pierwszy dzień objawów chorobowych, pacjent brał jeden lub
więcej pryszniców w miejscu pracy?
tak □ nie □ nie wie □
Czy pacjent pracuje z wodą pod ciśnieniem ( pistolet wodny, płyn do cięcia) tak □ nie □ nie wie □
Jeśli tak, proszę podać:
Czy w pracy pacjent ma kontakt z systemami chłodzącymi powietrze (klimatyzacja, wieże
chłodnicze)? tak □ nie □ nie wie □
Jeśli tak, proszę podać:…………………………………………………………………………………………………………
Jeśli tak, czy klimatyzacja jest połączona z wieżami chłodniczymi? tak □ ,nie □, nie wie □
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Strona | 4
Czy są wykonywane tymczasowe prace naprawcze (np. naprawa drogi itd.) niedaleko pracy pacjenta?
tak □ nie □ nie wie □
W przybliżeniu jak daleko od miejsca pracy?............................................................................
Jakim rodzajem transportu pacjent podróżuje z pracy do domu?
Pieszo □, samochodem □, komunikacją miejską □, inne (np. samochodem +pociągiem),
nie wie □
Proszę opisać szczegóły jak wygląda typowa droga do pracy z miejsca zamieszkania (codzienna droga,
ewentualnie, czy w ciągu 14 dni od zachorowania wystąpiły jakieś zmiany lub niecodzienne
okoliczności podczas drogi do pracy)
Podróż do pracy, (proszę zaznaczyć specyficzne szczegóły dotyczące okolicy i/lub drogi):
- przez zurbanizowaną dzielnicę:
tak □ , nie □, nie wie □
- przez przemysłową dzielnicę:
tak □ , nie □, nie wie □
- biologiczne oczyszczalnie ścieków:
tak □ , nie □, nie wie □
- przez teren, na którym wykonywane są tymczasowe prace naprawcze: tak □ , nie □, nie wie □
Jeśli tak, jaki rodzaj? (budowy, wykopy)…………………………………………………………………………..
4) Czas wolny
Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent wykonywał prace
ogrodowe? tak □ , nie □, nie pamięta □
Jeśli tak, jakiego rodzaju?
 Podlewanie wężem ogrodowym:
tak □ , nie □, nie pamięta □
 Ręczna obróbka gleby lub kompostu: tak □ , nie □, nie pamięta □
 Używanie nawozów w spray (wewnątrz lub na zewnątrz): tak □ , nie □, nie pamięta □
Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent mył swój
samochód? tak □ , nie □, nie pamięta □
Jeśli tak – czy było to przy domu czy w myjni samochodowej? Proszę podać miejsce i datę: …..………….
…………………….............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent miał kontakt z
systemami wodnymi, takimi jak:
System
Tak
Nie
Nie jest
pewien
Jeśli tak: adres i
data kontaktu
Myjki ciśnieniowe/natryskowe
Natryski wodne/ fontanny
Prysznice poza miejscem
zamieszkania i pracą
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Strona | 5
Sporty wodne (pływanie, kajak)
Aqua-aerobik
Jacuzzi/ baseny typu SPA/ termy
(kąpiele cieplne)
Spryskiwacz albo nawilżacz w
przestrzeni publicznej (serwis
samochodowy, stacja kolejowa)
Strona | 6
Czy w ciągu ostatnich 14 dni pacjent odwiedził:
Miejsce
Tak
Nie
Nie pamięta
Klub sportowy
Jeśli tak – podaj
adresy i daty
wizyt
Stadion sportowy
Basen
Łaźnie publiczne
Dentystę
Stację benzynową
Park z zabawami wodnymi
Wystawy lub targi wodne
Inne miejsce z emisją wody
Inne miejsce, gdzie wody
termalne są w postaci aerozolu
Centrum handlowe
Inne miejsce zakupowe
Jednostkę przemysłową z
wieżami chłodniczymi
Biologiczną oczyszczalnię
5) Miejsce zamieszkania
Czy pacjent mieszka w: domu □ , bloku □, inne □ miejscowość: …………………………………………….……………
Jeśli pacjent mieszka w bloku – czy dostęp do ciepłej wody jest: wspólny □, indywidualny □, nie wie □
Źródło wody w mieszkaniu: komunalne □, indywidualne □, mieszane □, nie wie □
Jeśli indywidualne: studnia □, wodociągi miejskie □, nie wie □
Dostęp do ciepłej wody w łazience:


Zbiornik (kocioł): tak □ , nie □, nie wie □
Podgrzewacze ogrzewane bezpośrednio (bojler, immersja): tak □ , nie □, nie wie □
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie

Inne: tak □ , nie □, jeśli tak opisz jaki: ………………………………………………………………………………
Czy pacjent ma w domu klimatyzację? tak □ , nie □, nie wie □
Jeśli tak, czy była ona używana co najmniej raz podczas tego okresu? tak □ , nie □, nie wie □
Strona | 7
Czy pacjent używał w domu nebulizator/ inhalator? tak □ , nie □, nie wie □
Czy w ostatnim czasie pacjent miał problemy w dostępie do bieżącej wody w swoim domu?
tak □ , nie □, nie wie □
Czy były wykonywane jakieś prace/ budowy/wykopy w pobliżu domu pacjenta? (na tej samej ulicy)?
tak □ , nie □, nie wie □
Jeżeli tak, to jakiego typu (budowy/wykopy)?.........................................................................
I w jakiej odległości od domu pacjenta ( ewentualnie podaj nazwę drogi)?........................
Czy dom pacjenta jest położony w pobliżu fabryki produkującej spaliny? tak □ , nie □, nie wie □
Jeśli tak, co to za fabryka i co produkuje? Miasto:……………………………………………………………..
Tabela podsumowująca czynności mogące mieć wpływ na zakażenie na 14 dni przed wystąpieniem
objawów. Proszę o wypełnienie poniższej tabeli najdokładniej jak to możliwe.
Dzień
Data (licząc od 14
dnia przed
wystąpieniem
objawów)
Poranek
Południe
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie
Wieczór
1
Start
D) Epidemiologiczne połączenia z innymi przypadkami
Strona | 8
Czy w otoczeniu pacjenta są osoby, które w ostatnim czasie były hospitalizowane z powodu zapalenia
płuc?
tak □ , nie □, nie wie □
Jeśli tak, podaj który to szpital:………………………………………………………………………………………………
(jeśli potrzeba następujące części wypełnia osoba bądź zespół przeprowadzający wywiad )
Czy jakieś inne przypadki zachorowań na Legionelozę występowały w tych samych miejscach lub
obszarach w okresie 2 lat?
tak □ , nie □
Jeśli tak, podaj liczbę przypadków: datę wystąpienia objawów ( dd/mm/rrrr):………………………..
Podsumowanie dot.
wspólnych obszarów/
liczby narażonych
Mieszkający/
przebywający w tym
samym obiekcie
Liczba narażonych
Liczba ludzi z
prawdopodobnym
zapaleniem płuc
Liczba potwierdzonych
przypadków choroby
Legionistów
Odwiedzający obiekt
Pracujący w tym samym
miejscu
Przebywający/wizytujący
ten sam obiekt (szpital,
tereny rekreacyjne itp. )
Uwagi/komentarze: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tłumaczenie opracowane przez Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie