dziś zajęcia, jutro lepsze życie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
„DZIŚ ZAJĘCIA, JUTRO LEPSZE ŻYCIE”
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Część A. DANE PERSONALNE UCZNIA
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Numer
domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina/powiat
Województwo
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
M*
Adres e-mail
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Imię
Nazwisko
Ulica
Numer domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
kontaktowy
stacjonarny
–
Telefon kontaktowy
komórkowy
–
DANE SZKOŁY
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Obecna klasa
Profil
*Należy zakreślić właściwe pole – M – miast, W – wieś
**Należy wypełniać tylko pola nie wypełnione kolorem
Potwierdzenie szkoły, że w/w uczeń uczęszcza do
placówki momencie przystąpienia do projektu
……………………………………..
(pieczęć nagłówkowa szkoły i podpis dyrektora)
Projekt „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Biuro Projektu: Powiatowy Zespół Ekonomiczno –Administracyjny Szkół i Placówek w Piszu
Ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz
tel.: (087) 425 47 50, fax: (087) 425 47 53
W*
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia)
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Dziś zajęcia ,jutro lepsze życie”) realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych syna/córki:
………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania ucznia)
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
– Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym Urzędu Marszałkowskiego w Olsztynie,
2.
dane osobowe syna/córki będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3.
dane osobowe syna/córki mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji
zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4.
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5.
mam prawo dostępu do treści danych syna/córki i ich poprawiania.
………………………………………
(miejscowość, Data)
……………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
……………………………………….
(czytelny podpis ucznia)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie” realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki i oświadczam, że:
1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
2)
zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
3)
wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu
4)
zobowiązuje się do systematycznego udziału w zajęciach pozalekcyjnych, w razie nieobecności poinformuję o tym fakcie i
przyczynach prowadzącego zajęcia.
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(czytelny podpis ucznia)
Projekt „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Biuro Projektu: Powiatowy Zespół Ekonomiczno –Administracyjny Szkół i Placówek w Piszu
Ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz
tel.: (087) 425 47 50, fax: (087) 425 47 53
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy mają ukończone 18 lat w momencie przystępowania do projektu)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie” O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie” realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:
………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania ucznia)
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
– Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Urzędzie Marszałkowskim Województwa warmińsko
– Mazurskiego w Olsztynie;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań
związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania.
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(czytelny podpis uczestnika projektu)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie” realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki i oświadczam, że:
1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
2) spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie – jestem uczniem/uczennicą szkoły ponadgimnazjalnej
i zamieszkuję na obszarze objętym wsparciem w ramach projektu,
3) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
4) wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu.
5) zobowiązuje się do systematycznego udziału w zajęciach pozalekcyjnych, w razie nieobecności poinformuję o tym fakcie i
przyczynach prowadzącego zajęcia.
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(czytelny podpis ucznia)
Projekt „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Biuro Projektu: Powiatowy Zespół Ekonomiczno –Administracyjny Szkół i Placówek w Piszu
Ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz
tel.: (087) 425 47 50, fax: (087) 425 47 53
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
PROJEKTU „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
CZĘŚĆ C. Pozostałe dane
Przed wypełnianiem części C formularza proszę o bardzo uważne zapoznanie się z pytaniami. W razie
niezrozumienia któregoś z nich proszę o kontakt z biurem projektu tel. 87 425 47 50.
Koordynator projektu
1. Czy jesteś zainteresowana/y bezpłatnym udziałem w zajęciach pozalekcyjnych realizowanych w ramach projektu „Dziś
zajęcia, jutro lepsze życie”
T/N
2. W których zajęciach chciałabyś/chciałbyś uczestniczyć (można wybrać kilka przedmiotów):
- języka anielski
- język niemiecki
- matematyka
- fizyka
- biologia
- przedsiębiorczość
- technologie informatyczne
Uzasadnienie – proszę uzasadnić wybór
3. W którym z wymienionych w punkcie 2 przedmiotów chciałaby/chciałbyś uczestniczyć najbardziej (proszę wybrać tylko jeden
przedmiot)
- języka anielski
- język niemiecki
- matematyka
- fizyka
- biologia
- przedsiębiorczość
- technologie informatyczne
Uzasadnienie – proszę uzasadnić wybór
Projekt „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Biuro Projektu: Powiatowy Zespół Ekonomiczno –Administracyjny Szkół i Placówek w Piszu
Ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz
tel.: (087) 425 47 50, fax: (087) 425 47 53
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jaką średnią ocen uzyskałaś/eś w ostatnim roku szkolnym (czerwiec 2012) i na koniec roku z następujących przedmiotów:
- języka anielski
- język niemiecki
- matematyka
- fizyka
- biologia
- przedsiębiorczość
- technologie informatyczne Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2012 wyniosła …………………………………….
4. Jaki był miesięczny dochód netto na jednego członka w Twojej rodzinie:
- w ostatnim roku kalendarzowym /2011/ - ………..…PLN/osoba
- w okresie styczeń – sierpień 2012 - ………………..PLN/osoba
Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny ucznia, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, uzyskane w 2010r. Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą,
świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody
z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny (czynsze najmu i dzierżawy).
Za dochód netto uważa się sumę rocznych przychodów pomniejszoną o: roczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie
zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych
przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Projekt „Dziś zajęcia, jutro lepsze życie”
Biuro Projektu: Powiatowy Zespół Ekonomiczno –Administracyjny Szkół i Placówek w Piszu
Ul. Warszawska 1, 12 – 200 Pisz
tel.: (087) 425 47 50, fax: (087) 425 47 53