Wójt Gminy Czernichów

……………………………………………
miejscowość
data
……………………………………………………
(Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
……………………………………………………
…………………………………………………….
(Adres)
…………………………………………………….
(Telefon lub e-mail do kontaktu)
Wójt Gminy Czernichów
Zwracam się z prośbą o wydanie kopii aktu własności ziemi nr ………………
w miejscowości ………………………………….…………, wydanego przez Naczelnika
Gminy Czernichów na rzecz(podać imię i nazwisko)..………………………………………,
oraz o poświadczenie jej zgodności z oryginałem*).
AWZ potrzebny jest do przedłożenia w sądzie / kancelarii notarialnej / urzędzie skarbowym /
innym podmiocie (wpisać jakim) ………………………………… /*), w celu uregulowania
własności gospodarstwa rolnego.
Wnioskodawca występuje jako strona postępowania / jako następca prawny strony*)(podać
imię i nazwisko strony oraz stopień pokrewieństwa strony z wnioskodawcą)
………………………………………………………………………………………………. .
W przypadku braku klauzuli ostateczności na wymienionym wyżej akcie własności ziemi,
proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego jego ostateczność*).
…………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
*)
– niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa (na podst. ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej –
t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1282 z późn. zm.):
 za poświadczenie zgodności odpisu z oryginałem –5,00 zł za każdą stronę;
 za zaświadczenie – 17 zł, nie dotyczy zaświadczeń pobieranych do uregulowania
własności gospodarstwa rolnego;
płatna w kasie urzędu lub na rachunek bankowy: 47 8591 0007 0060 0430 2987 0001