Komplet dokumentów ZOL

Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719)
KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO
1
W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
2
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy…….........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ....................................................
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Czynność3
Lp
Spożywanie posiłków:
1.
2.
3.
Przemieszczanie się
z łóżka na krzesło
i z powrotem, siadanie:
Utrzymanie higieny
osobistej
Korzystanie z toalety (WC)
4.
5.
6.
7.
Mycie, kąpiel całego ciała
Poruszanie się po
powierzchniach płaskich
Wchodzenie i schodzenie
po schodach
Ubieranie i rozbieranie się
8.
9.
10.
Kontrolowanie stolca /
zwieracza odbytu
Kontrolowanie moczu /
zwieracza pęcherza
moczowego
Wynik4
0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety
10 - samodzielny, niezależny
0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 – większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10 – mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15 - samodzielny
0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 – niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami)
0 - zależny
5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10 – niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się
0 - zależny
5 – niezależny lub pod prysznicem
0 - nie porusza się lub < 50m
5 – niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50m
10 – spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m
15 – niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m
0 – nie jest w stanie
5 – potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10 – samodzielny
0 – zależny
5 – potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10 – niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp.
0 – nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 – panuje, utrzymuje stolec
0 – nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
5 – sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu
10 – panuje, utrzymuje mocz
Wynik kwalifikacji5
……………………………………………………………..…………………………
Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego
albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego
Wynik oceny stanu zdrowia:
1
1
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………
Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
albo lekarza zakładu opiekuńczego
1
Niepotrzebne skreślić
Mahoney Fl, Barthel D. „Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel”. Maryland State Med. Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą.
Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych
3
W lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy
4
Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości
5
Należy wpisać uzyskana sumę punktów
2
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
……………………………………………………………………………….
(pieczęć zoz albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę
lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego)
……………………………………………………………………………………
(rok urodzenia)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres)
I.
Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Badanie przedmiotowe: waga .................................... wzrost ............................ ciepłota ............................
1.
Skóra i węzły chłonne obwodowe: ...........................................................................................................
2.
Układ oddechowy: .................................................................................................................................
3.
Układ krążenia: wydolny - niewydolny*), ciśnienie krwi: ................................. tętno/min: ...........................
4.
Układ trawienia: ...................................................................................................................................
5.
Układ moczowo-płciowy: ........................................................................................................................
6.
Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: ....................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Układ nerwowy i narządy zmysłów: .........................................................................................................
8.
Rozpoznanie (choroba zasadnicza): .........................................................................................................
Schorzenia współistniejące*):
a)
choroba zakaźna tak – nie, jeśli tak to jaka? ............................................................................................
b)
gruźlica tak – nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak – nie
c)
narkomania tak – nie
d)
choroba psychiczna tak – nie, jeśli tak, to jaka? .......................................................................................
II.
Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili
badania nie wymaga hospitalizacji*).
III.
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*).
Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby
ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
………………………………………………………………………..
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej
przedstawiciela ustawowego)
*
………………………………………………………………………..
właściwe podkreślić
Wydanie 1 z 1.12.2009
(pieczęć, podpis lekarza, data)
OBOWIĄZKOWE DANE OSOBOWE
IMIĘ I NAZWISKO:..................................................................................................................
PESEL ..................................................................NR DOWODU...............................................
ADRES ZAMELDOWANIA...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA............................................................................................................
.............................................................................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA...................................................................................................
IMIONA RODZICÓW.................................................................................................................
STAN CYWILNY....................................................KASA CHORYCH ............................................
NR UBEZPIECZENIA ZUS/KRUS ................................................................................................
ODDZIAŁ ZUS/KRUS................................................................................................................
ADRES PRZYCHODNI POZ.........................................................................................................
KONTAKT DO RODZINY (imię i nazwisko, telefon) .......................................................................
.............................................................................................................................................
Wydanie 1 z 1.12.2009
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
KAŚMIN S.C.
05-332 Siennica
Drożdżówka 5a
NIP: 822-15-17-295
Tel. 25-799-21-23
664-419-406
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
będąc pacjentem „KAŚMIN” s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs
Drożdżówka 5a 05-332 Siennica
UPOWAŻNIAM
Panią / Pana
…………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………
(adres)
…………………………………………………………………………
(nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość)
do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi
świadczeniach zdrowotnych
……………………
……………………
data
podpis pacjenta
www.kasmin.pl
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
KAŚMIN S.C.
05-332 Siennica
Drożdżówka 5a
NIP: 822-15-17-295
Tel. 25-799-21-23
664-419-406
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
będąc pacjentem „KAŚMIN” s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs
Drożdżówka 5a 05-332 Siennica
NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO
do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi
świadczeniach zdrowotnych
……………………
……………………
data
podpis pacjenta
www.kasmin.pl
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
KAŚMIN S.C.
05-332 Siennica
Drożdżówka 5a
NIP: 822-15-17-295
Tel. 25-799-21-23
664-419-406
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
będąc pacjentem „KAŚMIN” s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs
Drożdżówka 5a 05-332 Siennica
UPOWAŻNIAM
Panią / Pana
…………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………
(adres)
…………………………………………………………………………
(nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość)
do uzyskiwania dokumentacji
……………………
……………………
data
podpis pacjenta
www.kasmin.pl
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
KAŚMIN S.C.
05-332 Siennica
Drożdżówka 5a
NIP: 822-15-17-295
Tel. 25-799-21-23
664-419-406
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
będąc pacjentem „KAŚMIN” s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs
Drożdżówka 5a 05-332 Siennica
NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO
do uzyskiwania dokumentacji
……………………
……………………
data
podpis pacjenta
www.kasmin.pl
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
KAŚMIN S.C.
05-332 Siennica
Drożdżówka 5a
NIP: 822-15-17-295
Tel. 25-799-21-23
664-419-406
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
będąc pacjentem „KAŚMIN” s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs
Drożdżówka 5a 05-332 Siennica
WYRAŻAM ZGODĘ
na przeprowadzanie badania lub przeprowadzanie innego świadczenia
zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy
z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
……………………
……………………
data
podpis pacjenta
www.kasmin.pl