Wniosek o restrukturyzację AB - Bph

WYPEŁNIA DORADCA KLIENTA
CPK PLACÓWKI/ CPK CB/NR
PLACÓWKI/ PP/AU*
ID DORADCY KLIENTA (DK);
ID MOBILNEGO DORADCY (MD)
DK
MD
NR TELEFONU DO DORADCY
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
RODZAJ WNIOSKU
WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
DANE WNIOSKODAWCY
NAZWA WNIOSKUJĄCEJ
FIRMY
FORMA PRAWNA
ADRES SIEDZIBY
ADRES
KORESPONDENCYJNY
ULICA
NR DOMU
MIASTO
KOD
POCZTOWY
ULICA
NR DOMU
MIASTO
KOD
POCZTOWY
NR LOKALU
NR LOKALU
TELEFON STACJONARNY
TELEFON KOMÓRKOWY
NR TELEFONU KONTAKTOWEGO
ADRES E-MAIL
NR WNIOSKODAWCY (CIF)
NIP
REGON
CEIDG/ KRS/ INNE*
PROWADZONY PRZEZ
FORMA EWIDENCJI
KSIĘGOWEJ NA KONIEC
OSTATNIEGO
ZAMKNIĘTEGO OKRESU
LICZBA ZATRUDNIONYCH
PRACOWNIKÓW
DATA ROZP.
DZIAŁALNOŚCI
OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
GOSP
DZIAŁ.
SEZONOWA
NUMER PKD
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
DANE FINANSOWE
DANE ZA PRZEDOSTATNI ZAMKNIĘTY
ROK
DANE ZA OSTATNI ZAMKNIĘTY ROK
DANE ZA BIEŻĄCY ROK
OBRACHUNKOWY
LICZBA MIESIĘCY W OKRESIE
ROZLICZENIOWYM
PRZYCHÓD OGÓŁEM
PLN
PLN
PLN
AMORTYZACJA ***
PLN
PLN
PLN
ZYSK/STRATA NETTO ** / ***
PLN
PLN
PLN
ZOBOWIĄZANIA OGÓŁEM
PLN
PLN
WIELKOŚĆ ZADŁUŻENIE Z TYT.
KREDYTÓW I POŻYCZEK *
PLN
PLN
* ŁĄCZNA KWOTA ZAANGŻOWANIA Z TYTUŁU WSZYSTKICH PRZYZNANYCH FINANSOWAŃ (W TYM KREDYTY OBROTOWE, KARTY KREDYTOWE, LIMITY
SKARBOWE, KREDYTY INWESTYCYJNE, LEASING FINANSOWY, POŻYCZKI) POMNIEJSZONYCH O KWOTĘ FAKTYCZNIE DOKONANYCH SPŁAT Z TYTUŁU
KREDYTÓW NIEODNAWIALNYCH
** NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
*** W PRZYPADKU KARTY PODATKOWEJ I RYCZAŁTU WARTOŚCI SZACUNKOWE
Alior Bank Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, kod poczt. 02-232 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000305178, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości 1
292 577 630 PLN, o numerze REGON: 141387142 i numerze NIP: 1070010731
str. 1
INFORMACJE O UMOWIE DO RESTRUKTURYZACJI
NUMER UMOWY
JAKĄ KWOTĘ MIESIĘCZNIE JEST W STANIE SPŁACAĆ
WNIOSKODAWCA Z TYTUŁU RESTRUKTURYZACJI WW.
UMOWY?
PROPONOWANA LICZBA RAT
UWAGI
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. CZY WNIOSKODAWCA POSIADA ZALEGŁOŚCI NIEOBJĘTE UGODĄ WOBEC US I/ LUB ZUS/KRUS (KRYTERIUM NIE
WYSTĘPUJE, GDY ZALEGŁOŚCI WOBEC US I/ LUB ZUS/ KRUS ZOSTAŁY OBJĘTE RESTRUKTURYZACJĄ, Z KTÓREJ
WARUNKÓW KLIENT WYWIĄZUJE SIĘ TERMINOWO I RZETELNIE, A POZOSTAJĄCE DO SPŁATY ZADŁUŻENIE ZGODNIE
Z PRZEDSTAWIONYM ZAŚWIADCZENIEM NIE JEST WYŻSZE NIŻ 50% KWOTY PIERWOTNIE OBJĘTEJ
RESTRUKTURYZACJĄ)?
2. CZY W OKRESIE OSTATNICH 6 MIESIĘCY PRZED DATĄ ZŁOŻENIA WNIOSKU KREDYTOWEGO ZOSTAŁY
WYSTAWIONE LUB WYGASŁY TYTUŁY EGZEKUCYJNE PRZECIWKO WNIOSKODAWCY W KWOCIE PRZEKRACZAJĄCEJ
1.000 ZŁ LUB TYTUŁY EGZEKUCYJNE SĄ AKTUALNE?
3. CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY TOCZĄ SIĘ LUB GROŻĄ MU POSTĘPOWANIA SĄDOWE, ADMINISTRACYJNE I
INNE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA PROWADZONĄ DZIAŁALNOść GOSPODARCZĄ LUB ZDOLNOŚĆ DO SPŁATY
ZOBOWIĄZAŃ (W PRZYPADKU SPÓŁKI CYWILNEJ DOTYCZY POSTĘPOWANIA WOBEC WSPÓLNIKÓW Z TYTUŁU
PROWADZONEJ W RAMACH SPÓŁKI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)?
4. CZY ZOSTAŁA OGŁOSZONA UPADŁOŚĆ LUB ZOSTAŁ ZŁOŻONY WNIOSEK O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI
WNIOSKUJĄCEGO, ZOSTAŁ ROZPOCZĘTY PROCES LIKWIDACYJNY LUB NAPRAWCZY ALBO DZIAŁALNOŚĆ
OŚWIADCZAJĄCEGO ZOSTAŁA ZAWIESZONA ? ( W PRZYPADKU SPÓŁKI CYWILNEJ DOTYCZY POSTĘPOWANIA WOBEC
WSPÓLNIKÓW Z TYTUŁU PROWADZONEJ W RAMACH SPÓŁKI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)?
5. CZY WNIOSKUJĄCY PODMIOT/Y POWIĄZANY/E Z FIRMĄ POSIADA WIĘCEJ NIŻ 5% UDZIAŁÓW W BANKU BPH S.A.?
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
[
] TAK
[
] NIE
UMOWA SPÓŁKI (DOT. WSZELKICH SPÓŁEK)
[
] TAK
[
] NIE
STATUT (DOT. SPÓŁEK, STOWARZYSZEŃ, FUNDACJI, SPÓŁDZIELNI)
[
6. NINIEJSZYM OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, ŻE BĘDĄCE W
POSIADANIU BANKU BPH S.A. WYMIENIONE DOKUMENTY
NIE ULEGŁY ZMIANIE I NA DZIEŃ ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO
OŚWIADCZENIA SĄ NA AKTUALNE
] TAK
[
] NIE
WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
[
] TAK
[
] NIE
DOKUMENTY UPRAWNIAJĄCE DO WYKONYWANIU ZAWODU
[
] TAK
[
] NIE
UCHWAŁA W/S OZNACZENIA NAJWYŻSZEJ SUMY ZOBOWIĄZANIA JAKĄ SPÓŁDZIELNIA
MOŻE ZACIĄGNĄĆ (DOT. SPÓŁDZIELNI)
[
] TAK
[
] NIE
ZEZWOLENIE, KONCESJA JEŻELI WYMAGA TEGO PROWADZONA DZIAŁALNO
[
] TAK
[
] NIE
7. BANK ZAPEWNIA OCHRONĘ DANYCH OSOBOWYCH OSOBY, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ. DANE POWYŻSZE NIEZBĘDNE SĄ DO REALIZACJI WSZELKICH
CZYNNOŚCI WYKONYWANYCH PRZEZ BANK, DO KTÓRYCH JEST ON UPRAWNIONY NA PODSTAWIE PRZEPISÓW PRAWA BANKOWEGO. INFORMACJE
KREDYTOWE BĘDĄ PRZEKAZYWANE DO BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE - BIURO OBSŁUGI KLIENTA UL. POSTĘPU
17A.BANK BĘDZIE PRZETWARZAŁ DANE W CELACH MARKETINGOWYCH, ZARZĄDZANIA PROCESAMI BANKU ORAZ OGRANICZENIA RYZYKA
PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI. OSOBA PRZEKAZUJĄCA DANE MA PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA. PODANIE
DANYCH JEST DOBROWOLNE.
8. „PRAWDZIWOŚĆ WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NINIEJSZYM WNIOSKU DANYCH ORAZ DOKUMENTÓW SKŁADANYCH WRAZ Z WNIOSKIEM
I DOŁĄCZONYCH DO NIEGO PÓŹNIEJ POTWIERDZAMY WŁASNORĘCZNYM PODPISEM POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 297 § 1
USTAWY Z DNIA 6 CZERWCA 1997 ROKU KODEKS KARNY Z PÓŹN. ZM. (DZ. U. NR 88, POZ. 553)”.
MIEJSCOWOŚĆ
DATA
PODPIS I PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY
(ZGODNIE Z KWP, JEŚLI MA CIF, ZGODNIE
Z REPREZENTACJĄ, JEŚLI NIE MA CIF)
POTWIERDZAM SPRAWDZENIE ZGODNOŚCI PODPISÓW I
TOŻSAMOŚCI OSÓB SKŁADAJĄCYCH PODPISY W IMIENIU
WNIOSKODAWCY
PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA
BANKU/ OSOBY UPOWAŻNIONEJ
PRZEZ BANK
Alior Bank Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, kod poczt. 02-232 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000305178, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości 1
292 577 630 PLN, o numerze REGON: 141387142 i numerze NIP: 1070010731
str. 2