Służba Drogowa Powiatu Świdnickiego ul. Powstańców 12 58

Jaworzyna Śl, dnia ...........................................
Wniosek – zajęcie pasa drogowego
Służba Drogowa Powiatu Świdnickiego
ul. Powstańców 12
58-140 Jaworzyna Śl.
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej w celu prowadzenia robót
/ i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi*).
1. Dane inwestora:
Nazwa/Imię i nazwisko .................................................................................................................................................
Adres
- kod pocztowy: .......................................................................................
- miejscowość : ........................................................................................
- ulica, numer domu: ........................................................................................
- adres e-mail: …...............................................................................................
Numer NIP: ........................................................................................
2. Dane pełnomocnika (jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika):
Nazwa/Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................
Adres
- kod pocztowy: .........................................................................................
- miejscowość : ........................................................................................
- ulica, numer domu: ............................................................................
Numer NIP: ........................................................................................
3. Cel zajęcia pasa drogowego:
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
4. Lokalizacja zajęcia pasa drogowego (nr i nazwa drogi, ulica,
miejscowość) .....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
5. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego i okres zajęcia:
a. jezdnia: dł ........................ szer. .......................... pow. w m2......................
zajęcie szerokości jezdni:
do 20% ; powyżej 20% do 50% ; powyżej 50% .
b. chodnik, plac, zatoka, ścieżka rowerowa: dł. ........ szer. .......... pow. w m2……...
do 20% ; powyżej 20% do 50% ; powyżej 50% .
c. pobocze: dł ....................... szer. .................... pow. w m2..............................
do 20% ; powyżej 20% do 50% ; powyżej 50% .
d. inne (określić rodzaj): …............................ dł. .................. szer............ pow. w m2..............................
do 20% ; powyżej 20% do 50% ; powyżej 50% .
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równie ż drogi objazdowe i dojazdowe, z wyj ątkiem
objazdów po istniejącej sieci dróg publicznych.
e. Okres zajęcia: od dnia ..................................... do dnia ..................................................
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu pasa drogowego do stanu pierwotnego i
przekazania go protokołem odbioru do tutejszego urzędu.
6. Powierzchnia rzutu poziomego instalacji w pasie drogowym i okres umieszczenia:
a. w terenie zabudowanym:
długość .................... m x średnica (przekrój) ...................... m = ....................... m2 instalacji
ilość studni/słupów*)................. szt. x pow. studni/słupa*) ...................... m2 = ........................... m2
b. poza terenem zabudowanym:
długość .................... m x średnica (przekrój) ...................... m = ....................... m2 instalacji
ilość studni/słupów*)................. szt. x pow. studni/słupa*) ...................... m2 = ........................... m2
c. na drogowym obiekcie inżynierskim:
długość .................... m x średnica (przekrój) ...................... m = ....................... m2 instalacji
ilość studni/słupów*)................. szt. x pow. studni/słupa*) ...................... m2 = ........................... m2
Okres umieszczenia: ...........................................................................................................
7.
Powierzchnia
zajęcia
wymagająca
naprawy
(zaasfaltowania,
ułożenia
płytek,
2
itp.) ..............................m
8. Wykonawcą robót będzie:
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(pełna nazwa, siedziba)
Osoba odpowiedzialna za wykonanie robót zgodnie z projektem technicznym:
a) Imię i nazwisko: ........................................................................................................
b) Firma: ........................................................................................................................
c) Tel kontaktowy: .........................................................................................................
9. Zajęcie pasa drogowego na podstawie decyzji nr .............................................................
z dnia .........................................., zezwalającej na lokalizację/przebudowę*) urządzenia w pasie drogowym.
10. Oświadczam, że:
- inwestycja prowadzona jest na podstawie ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę
nr …....................................... z dnia …..............................*)
- prowadzenie robót zostało zgłoszone właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej
dnia …........................., a organ ten nie wniósł sprzeciwu w drodze decyzji administracyjnej *)
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.......................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku
Do wniosku dołącza się:
1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1 000 lub 1: 500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2. projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Starostę Świdnickiego. Jeżeli projekt nie jest wymagany - informację o
sposobie zabezpieczenia robót.
3. ogólny plan orientacyjny w skali 1: 10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
4.pełnomocnictwo inwestora na reprezentowanie go przez osobą trzecią w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego
opatrzone opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł (nie dotyczy podmiotów zwolnionych z opłaty skarbowej). Opłatę skarbową
należy wnieść w kasie Urzędu Miejskiego w Jaworzynie Śląskiej lub na konto Gminy Jaworzyna Śl w Banku Zachodnim WBK
S.A. o/Jaworzyna Śl. nr 17-1090-2369-0000-0006-0201-8479.
5. harmonogram (w przypadku szerszego zakresu prac)
Uwagi:
1. Zajęcie większej powierzchni niż podana we wniosku bądź przekroczenie terminu zajęcia wymaga zgłoszenia do zarządcy drogi.
Nie zachowanie tego warunku powodować będzie naliczanie kar pieniężnych na podstawie art. 40 ust. 12 pkt. 3 ustawy
o drogach publicznych.
2. Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi wnioskodawca.
*) niepotrzebne skreślić