PDF Pobierz

Żukowo, dnia …………….
………………………………
(wnioskodawca-INWESTOR
adres, nr telefonu)
Urząd Gminy Żukowo
ul. Gdańska 52
83-330 Żukowo
Referat Komunalny i Infrastruktury
Drogowej
tel. 58-685-83-57, 685-83-88
WNIOSEK
na zajęcia pasa drogowego drogi gminnej w celu usunięcia awarii
zgodnie z art. 39 ust. 3 i art. 40 ust. 1, 2 pkt 1, 2 i ust. 3, 4, 5, 11, 13, 14, 15 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 260 z późn. zm.)
Zgłaszam zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr ew. ………………... w miejscowości
…………………………. ul. ……………………………….
W celu usunięcia awarii (dokładne określenie robót i sposobu ich wykonania)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….....
1. Roboty spowodują zajęcie niżej wymienionych elementów pasa drogowego:
Element pasa drogow.
Chodnik
Pobocze
Jezdnia
Inne
Długość [m]
Szerokość [m]
Rodzaj nawierzchni
2. Inwestor robót: ………………………………………………………………………….
(nazwa, adres, nr telefonu)
…………………………………………………………………………...
4. Generalny Wykonawca: ………………………………………………………………...
(nazwa, adres, nr telefonu)
…………………………………………………………………………...
5. Kierownik robót: ………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, telefon kontaktowy)
6. Okres zajęcia pasa drogowego: od dnia …………………do dnia ……………………..
7. Wymagane załączniki:
1) ogólny plan orientacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem zajmowanego
odcinka pasa drogowego.
2) informacja o sposobie zabezpieczenia robót,
3) pełnomocnictwo (w przypadku reprezentowania inwestora przy składaniu
i odbieraniu wszelkich wymaganych dokumentów) wraz z opłatą skarbowej
w wysokości 17 zł∗.
PRAWDZIWOŚĆ
DANYCH
NA
WNIOSKU POTWIERDZAM
WŁASNORĘCZNYM
PODPISEM.
......................................................
Podpis wnioskodawcy i pieczęć
UWAGA!
1. Zgłoszenie zajęcia pasa drogowego w celu usunięcia awarii należy zgłosić
telefonicznie na nr telefonu 058-685-83-57 lub 685-83-88.
∗
ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 poz. 1282)