Klient Indywidualny

Oświadczenia o statusie FATCA – Klient Indywidualny
Dotyczy osób fizycznych, osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób fizycznych wykonujących wolny zawód, osób fizycznych będących
wspólnikami spółek cywilnych, na rzecz których prowadzone są rejestry w produktach oferowanych przez TFI Allianz Polska S.A.
Dotyczy Klientów funduszy: Allianz FIO, Allianz SFIO, Allianz Long-Short Strategy FIZ, Allianz Discovery FIZ, Allianz Obligacji Korporacyjnych FIZ,
Allianz Nowa Energia FIZ.
I. Dane Uczestnika
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL/Data urodzenia (Datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
Seria i nr dokumentu tożsamości
Typ dokumentu tożsamości
II. Oświadczenie o statusie FATCA Uczestnika
Oświadczam, że:
1. ☐ Nie jestem podatnikiem USA
2. ☐ Jestem podatnikiem USA*
Numer identyfikacji podatkowej w USA
(Tax Identification Number – TIN, dotyczy tylko podatników USA):
Oświadczenie o statusie FATCA Uczestnika może złożyć w jego imieniu także przedstawiciel ustawowy lub prawnie umocowany pełnomocnik.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu Uczestnika jako podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących,
iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności
tego oświadczenia.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Czytelny podpis Uczestnika/Przedstawiciela
ustawowego/Pełnomocnika
Data
*Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest
osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego
obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów
podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA, 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna
liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu
stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
III. Informacje nieobowiązkowe
Potwierdzenia transakcji
pocztą elektroniczną na adres e-mail
Zgody:
☐ Wyrażam
☐ Nie wyrażam
dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i analitycznych
(w tym zestawianie moich danych) przez Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A.
(„Towarzystwo”) oraz Spółki Grupy Allianz Polska czyli: Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A.,
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz
Polska S.A. oraz fundusze przez nie zarządzane, Allianz Polska Services sp. z o.o. (adres siedziby ww.
podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa). Jestem poinformowany, że Administratorem
bazy danych osobowych przetwarzanych w celach marketingowych jest Towarzystwo, a moje dane będą
przetwarzane nawet w przypadku rozwiązaniu mojej umowy z Funduszem. Wiem, że mam prawo
dostępu do treści moich danych, poprawiania ich oraz pisemnego żądania zaprzestania ich przetwarzania,
jak również prawo sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów.
☐ Wyrażam
☐ Nie wyrażam
dobrowolną zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji
elektronicznej (zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną), a także
na przedstawienie oferty za pomocą środków porozumiewania się na odległość w rozumieniu art. 6 ust. 3
ustawy z dnia 2 marca 2001 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za
szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska.
Czytelny podpis Uczestnika/Przedstawiciela
ustawowego/Pełnomocnika
Oswiadczenie FATCA-indywidualny 03/16
Informacje dla Uczestnika
1. TFI Allianz Polska S.A. oraz reprezentowane przez TFI Allianz Polska S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane do przekazania do administracji
podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących:
• podatników USA,*
• osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA,
• osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA.*
2. Zostałem poinformowany, że Administratorem danych osobowych jest fundusz, zarządzany przez TFI Allianz Polska S.A., z siedzibą w Warszawie,
którego jestem Uczestnikiem. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków TFI Allianz Polska S.A. oraz funduszy
inwestycyjnych reprezentowanych przez Towarzystwo dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki
wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów
Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA.
Uczestnik ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.